Ittero neonatale: bilirubina e quando preoccuparsi

Al terzo giorno dopo il parto guardate il vostro bambino alla luce del giorno e notate che la pelle del viso non è più rosea, ma ha una sfumatura calda, giallastra. Oppure il medico in ospedale dice con tono tranquillo: «È un po' giallino, misuriamo la bilirubina». E dentro di voi si stringe tutto.

La buona notizia: l'ittero neonatale è una delle condizioni più frequenti della prima settimana di vita e nella stragrande maggioranza dei casi è innocuo e si risolve da solo. Un colorito giallo visibile compare in circa il 60% dei nati a termine e nell'80% dei prematuri. Esiste però un piccolo gruppo di situazioni in cui l'ittero è un segnale e non una normale fase di adattamento: sono proprio quelle che bisogna saper riconoscere. Vediamo con ordine perché il bambino diventa giallo, che cosa significa il numero della bilirubina, in che cosa l'ittero fisiologico si differenzia da quello patologico, quando serve la fototerapia e in quali casi non si aspetta «la visita fra una settimana», ma si chiama il medico oggi stesso.

Perché il neonato diventa giallo: da dove arriva la bilirubina

La bilirubina è un pigmento che si forma dalla degradazione dell'emoglobina, la proteina dei globuli rossi. Ha un effetto collaterale ben visibile: è gialla. Quando se ne accumula molta nel sangue, colora la pelle e il bianco degli occhi.

Nel neonato si sommano due circostanze:

• Molti globuli rossi «in eccesso». Nell'utero il bambino viveva con emoglobina fetale e un gran numero di globuli rossi: così riceveva ossigeno attraverso la placenta. Dopo la nascita respira da solo, quelle riserve non servono più e le cellule si degradano in massa. Il prodotto di questa degradazione è la bilirubina.
• Un fegato immaturo. È il fegato a «neutralizzare» la bilirubina: la lega (la coniuga) con l'acido glucuronico, dopodiché viene eliminata con la bile e le feci. Nel neonato l'enzima necessario lavora ancora a metà regime e raggiunge la piena efficienza nelle prime settimane di vita.

Ne deriva un'aritmetica semplice: di bilirubina se ne produce tanta e se ne elimina poco. Da qui il secondo nome di questo tipo di ittero — ittero da coniugazione: il problema non è una malattia, ma la velocità di maturazione degli enzimi. È una normale tappa di adattamento, non un guasto.

C'è un altro dettaglio che spiega molto di ciò che si fa in terapia: una parte della bilirubina già arrivata nell'intestino può essere riassorbita nel sangue. Meno spesso il bambino mangia e meno spesso evacua, più bilirubina torna indietro. Per questo le poppate non sono una «misura di supporto», ma parte integrante del meccanismo di eliminazione.

Ittero fisiologico: come si presenta e quando è normale

L'ittero fisiologico (normale) segue uno schema molto riconoscibile:

• Compare dopo le 24 ore di vita, di solito in seconda-terza giornata.
• Raggiunge il picco in 3ª–5ª giornata nei nati a termine e in 5ª–7ª giornata nei prematuri.
• Si attenua gradualmente: entro 1–2 settimane nel bambino a termine, fino a 2–3 settimane nel prematuro.
• Procede «dall'alto verso il basso»: prima ingialliscono il bianco degli occhi e il viso, poi il torace e l'addome. Scompare in ordine inverso: le gambe schiariscono prima del viso.
• Il bambino nel frattempo si comporta normalmente: si sveglia per le poppate, succhia con vigore, bagna i pannolini e ha feci di colore normale.

Il colorito giallo si nota più facilmente alla luce naturale vicino a una finestra: le lampade a luce calda e l'illuminazione serale falsano molto la tonalità della pelle. Un riferimento pratico a casa: premete delicatamente con un dito sulla pelle della fronte o del naso e rilasciate. Se per un istante in quel punto affiora il giallo invece del bianco, l'ittero c'è. Non si può però valutare così la gravità del problema — l'occhio, compreso quello del medico, sbaglia sistematicamente — ma per cogliere l'andamento a casa è più che sufficiente.

Valori della bilirubina nel neonato: perché non esiste un solo numero «normale»

È la domanda più frequente dei primi giorni: «Bilirubina 11: è normale o no?». La risposta onesta è che da un solo numero non si può dire, e non è una scappatoia: è il cuore dell'approccio moderno.

La soglia oltre la quale serve intervenire dipende da almeno tre elementi:

• L'età esatta in ore, non in giorni. Una bilirubina di 9 mg/dl (150 µmol/l) a 18 ore di vita e la stessa identica cifra a 96 ore sono due situazioni completamente diverse.
• L'età gestazionale. In un bambino nato a 35 settimane la soglia è nettamente più bassa che in uno nato a 40 settimane.
• I fattori di rischio: emolisi (distruzione dei globuli rossi), calo di peso importante e disidratazione, deficit di G6PD, sepsi, albumina bassa.

Per questo i medici non confrontano il risultato con un unico «valore normale», ma lo riportano su un nomogramma ora per ora: un grafico in cui in orizzontale ci sono le ore di vita e in verticale la bilirubina, con tracciate le linee di soglia per la fototerapia e per gli interventi più impegnativi. Nelle linee guida aggiornate dell'American Academy of Pediatrics (AAP, 2022) queste curve sono un set completo: una per ogni settimana di gestazione e differenziate tra bambini con e senza fattori di rischio.

mg/dl e µmol/l: come convertire

In Italia i referti riportano di solito la bilirubina in mg/dl, mentre molte fonti e linee guida internazionali usano anche i µmol/l. La conversione è semplice: 1 mg/dl ≈ 17,1 µmol/l. Quindi 12 mg/dl corrispondono a circa 205 µmol/l e 20 mg/dl a circa 342 µmol/l.

Ordini di grandezza — solo come riferimento

Perché i numeri della lettera di dimissione smettano di essere una scatola nera, ecco alcuni riferimenti approssimativi (lo sottolineiamo: non sono soglie su cui prendere decisioni da soli):

• L'ittero di solito diventa visibile a occhio nudo quando la bilirubina supera all'incirca 85 µmol/l (5 mg/dl).
• In un bambino sano nato a termine il picco dell'ittero fisiologico rientra il più delle volte in un intervallo di circa 85–205 µmol/l (5–12 mg/dl) in 3ª–5ª giornata.
• Per un bambino a termine senza fattori di rischio la soglia di fototerapia intorno alle 72 ore si colloca all'incirca su 340–360 µmol/l (circa 20–21 mg/dl), mentre nelle prime 24 ore è sensibilmente più bassa.
• Per un bambino nato a 35–36 settimane o con emolisi le soglie sono più basse di alcune decine di µmol/l.

Si misura separatamente anche la bilirubina diretta (coniugata). Nel comune ittero fisiologico è aumentata la bilirubina indiretta, mentre la diretta resta bassa. Un aumento della bilirubina diretta è tutta un'altra storia e richiede sempre accertamenti.

Infine, ci sono due modi di misurare. Il bilirubinometro transcutaneo è un apparecchio che si appoggia sulla fronte o sul torace: rapido, indolore, ideale per lo screening. Ma in caso di valori elevati, dopo l'inizio della fototerapia e nei bambini con pelle scura il risultato viene confermato con l'esame del sangue, che resta quello decisivo.

Ittero patologico: i segnali d'allarme da non lasciarsi sfuggire

L'ittero patologico è molto meno frequente di quello fisiologico, ma è proprio per intercettarlo che esiste tutto lo screening. Rivolgetevi al medico con urgenza (non «quando capita») se:

• L'ittero è comparso nelle prime 24 ore di vita. È sempre motivo di accertamento immediato: l'ittero fisiologico non inizia così presto.
• Il colorito giallo aumenta rapidamente: nell'arco di una giornata il bambino è visibilmente più giallo.
• Il giallo è sceso sotto l'ombelico, ha raggiunto i palmi delle mani e le piante dei piedi.
• Le feci sono diventate chiare, biancastre, color argilla o stucco, e le urine scure, e la cosa persiste. Questa combinazione può indicare un ostacolo al deflusso della bile, compresa l'atresia delle vie biliari (ostruzione dei dotti biliari). È una condizione rara, ma il tempo è decisivo: l'intervento dà i risultati migliori se eseguito entro il primo mese e mezzo-due di vita, quindi va verificata subito e non «osservata per una settimana».
• L'ittero dura più di 2 settimane nel bambino a termine (più di 3 settimane nel prematuro). La situazione «l'ittero non passa da un mese» non è rara e spesso si rivela innocua, ma richiede un esame con dosaggio della bilirubina diretta.
• Compaiono segni a carico del sistema nervoso: il bambino è apatico, difficile da svegliare, succhia male, ha un pianto acuto e stridulo, si inarca, iperestende la testa all'indietro, ha la febbre. Sono segni di encefalopatia bilirubinica acuta, una complicanza rara ma pericolosa che, senza trattamento, può portare all'ittero nucleare (kernittero) con conseguenze neurologiche permanenti. È proprio per prevenire questo scenario che esistono le soglie e la fototerapia.

Che cosa c'è più spesso dietro un ittero patologico

• Incompatibilità di fattore Rh o di gruppo sanguigno (AB0). Gli anticorpi materni distruggono i globuli rossi del bambino, la bilirubina sale in fretta e presto. Di questo meccanismo e della prevenzione abbiamo parlato nell'articolo sul fattore Rh in gravidanza.
• Altre forme di emolisi, tra cui la sferocitosi ereditaria e il deficit di G6PD, un'enzimopatia più frequente nelle persone originarie dell'area mediterranea, del Medio Oriente, dell'Africa e del Sud-Est asiatico.
• Cefaloematoma o ematomi estesi dopo il parto: il sangue raccolto sotto il periostio si riassorbe, e questo aggiunge una quota di bilirubina.
• Infezioni, dall'infezione delle vie urinarie alla sepsi.
• Ipotiroidismo (ridotta funzione della tiroide), una delle cause frequenti di ittero prolungato: ecco perché lo screening neonatale è importante.
• Malattie del fegato e delle vie biliari, tra cui l'atresia delle vie biliari e la cisti del coledoco.
• Rare sindromi ereditarie del metabolismo della bilirubina (per esempio la sindrome di Crigler-Najjar).

Ittero e allattamento al seno: due condizioni diverse che si confondono spesso

Questa è forse la parte più utile dell'articolo, perché è qui che vengono dati più spesso consigli sbagliati.

Ittero da allattamento insufficiente (precoce)

Compare in 2ª–5ª giornata. La causa non è il latte, ma la sua scarsità: il bambino riceve poco, perde peso, evacua di rado e quindi la bilirubina non viene eliminata e in parte viene riassorbita dall'intestino. È di fatto un ittero da disidratazione e sottoalimentazione.

La soluzione è poppare di più, non di meno. Il riferimento è 8–12 attacchi al seno nelle 24 ore, notte compresa, con un attacco corretto e verificando che il bambino degluta davvero. Se il latte è ancora poco o il bambino è assonnato, il medico può consigliare la spremitura e un'integrazione. I passaggi pratici li abbiamo affrontati nell'articolo su come avviare l'allattamento al seno nei primi giorni.

Importante: dare acqua o soluzione glucosata è inutile e dannoso. L'acqua non elimina la bilirubina, in compenso riempie uno stomaco piccolissimo e prende il posto del latte, così il bambino mangia ancora meno e l'ittero peggiora.

Ittero da latte materno (tardivo)

È una condizione diversa. Inizia più tardi — all'incirca dalla fine della prima settimana — dura più a lungo e può protrarsi fino a 8–12 settimane, attenuandosi gradualmente. Il bambino nel frattempo mangia bene, cresce bene di peso, è attivo e ha feci di colore normale. Si ritiene che alcuni componenti del latte materno rallentino l'elaborazione della bilirubina nel fegato.

Questo ittero è benigno e non richiede la sospensione dell'allattamento. Non serve smettere di allattare «per far passare l'itterizia». La diagnosi però si pone per esclusione: prima di attribuire al latte un ittero prolungato, il medico deve accertarsi che la bilirubina diretta sia normale, che lo screening per l'ipotiroidismo sia stato eseguito e che le feci non siano decolorate.

Il trattamento: come funziona la fototerapia

La fototerapia è il trattamento principale ed è molto efficace. Il bambino viene posto sotto una lampada o su un materassino luminoso (la «copertina» a fibre ottiche) che emette luce blu-verde con lunghezza d'onda di circa 460–490 nm. Questa luce penetra nella pelle e modifica la struttura delle molecole di bilirubina: le trasforma in forme idrosolubili, eliminate con l'urina e la bile senza bisogno degli enzimi epatici ancora immaturi. In pratica la luce fa esattamente il lavoro che il fegato non è ancora in grado di svolgere.

Che cosa succede di solito nella pratica:

• Il bambino sta il più possibile svestito, perché la luce raggiunga un'ampia superficie di pelle; gli occhi vengono protetti con una benda morbida o occhialini.
• Le poppate continuano. L'approccio attuale è di non interrompere l'allattamento al seno: per la poppata il bambino viene tolto da sotto la lampada e, in caso di valori elevati, si usano soluzioni che permettono di allattarlo durante la terapia stessa.
• Si controllano la temperatura corporea e l'adeguatezza dell'alimentazione, ripetendo regolarmente il dosaggio della bilirubina.
• I possibili effetti collaterali sono in genere lievi e temporanei: feci più frequenti e più liquide, un lieve arrossamento cutaneo, una leggera disidratazione. La fototerapia si usa da decenni ed è considerata una procedura sicura.
• Di solito bastano 1–3 giorni; dopo la sospensione a volte la bilirubina «rimbalza» leggermente verso l'alto, per questo si prescrive un controllo.

Se la bilirubina è molto alta o continua a salire, si passa alla fototerapia intensiva (più sorgenti di luce contemporaneamente). Nella malattia emolitica, quando la causa sono gli anticorpi materni, si ricorre talvolta alle immunoglobuline per via endovenosa (IVIG). Nei casi rari e più gravi si esegue l'exsanguinotrasfusione, una procedura in cui il sangue del bambino viene sostituito a piccole quantità con sangue di donatore, rimuovendo rapidamente l'eccesso di bilirubina e di anticorpi. Vi si ricorre di rado, ed è proprio la fototerapia tempestiva a rendere questi casi rari.

Che cosa non serve e può fare male

• «Metterlo un po' al sole» vicino alla finestra. Il vetro trattiene buona parte dello spettro utile, la dose di luce è impossibile da controllare e i rischi sono concreti: surriscaldamento, raffreddamento del bambino svestito e scottature su una pelle sottilissima. L'esposizione diretta al sole non è raccomandata nei neonati. Una normale passeggiata all'ombra fa bene a entrambi, ma non è una cura per l'ittero.
• Acqua, tisane, glucosio «per depurare». Non abbassano la bilirubina e riducono la quantità di latte assunto.
• Tisane di erbe, omeopatia, integratori «per il fegato». L'efficacia non è dimostrata e per un neonato qualsiasi prodotto estraneo è un rischio potenziale.
• Sospendere l'allattamento «per un paio di giorni». Nella stragrande maggioranza dei casi non serve e danneggia la lattazione. Qualsiasi modifica dello schema delle poppate va discussa con il medico.
• Aspettare che «passi da sé» in presenza di segnali d'allarme. Un ittero nelle prime 24 ore, feci decolorate o un bambino apatico non sono cose da osservare a casa.

Quanto dura e che cosa fare a casa

Nella maggior parte dei bambini nati a termine il colorito giallo si riduce nettamente entro la fine della prima settimana e scompare entro le 2 settimane. Con l'allattamento al seno una lieve tonalità gialla può persistere più a lungo: è una variante frequente e di solito innocua, se il bambino mangia bene e cresce.

Che cosa è davvero nelle vostre mani:

• Allattare spesso. 8–12 volte nelle 24 ore, a richiesta, svegliando il neonato assonnato se nei primi giorni ha dormito più di 3–4 ore di fila.
• Contare i pannolini. Dopo la 4ª–5ª giornata il riferimento è almeno 6 pannolini bagnati e 3–4 scariche al giorno.
• Osservare il colore delle feci. Devono passare dal meconio nero a un verdastro e poi al giallo, e non schiarire fino al bianco.
• Non saltare il controllo. Un bambino dimesso dal punto nascita viene di norma visitato entro 1–3 giorni a casa; se la bilirubina era al limite superiore, serve un controllo ripetuto.
• Prendervi cura di voi. La prima settimana dopo il parto è il momento in cui l'ansia viene amplificata dalla stanchezza e dalle montagne russe ormonali; i riferimenti sul vostro recupero li trovate nell'articolo sulle lochiazioni e i segnali d'allarme dopo il parto. E se il bambino è agitato la sera e sospettate che non c'entri l'ittero, date un'occhiata all'approfondimento sulle coliche del neonato.

Punti chiave

• L'ittero neonatale nasce dalla degradazione dei globuli rossi «in eccesso» e dall'immaturità del fegato; un colorito giallo visibile compare in circa il 60% dei nati a termine e nell'80% dei prematuri.
• L'ittero fisiologico compare dopo le 24 ore, raggiunge il picco in 3ª–5ª giornata e si risolve entro 1–2 settimane.
• Non esiste un unico «valore normale di bilirubina nel neonato»: la soglia dipende dall'età in ore, dall'età gestazionale e dai fattori di rischio, e si valuta su un nomogramma ora per ora. Conversione delle unità: 1 mg/dl ≈ 17,1 µmol/l.
• Medico subito se: ittero nelle prime 24 ore, aumento rapido, giallo sotto l'ombelico e su palmi e piante, feci chiare e urine scure, ittero oltre le 2–3 settimane, apatia, suzione debole, pianto acuto e stridulo, inarcamento, febbre.
• Feci decolorate insieme all'ittero richiedono accertamenti immediati: l'atresia delle vie biliari si tratta tanto meglio quanto prima viene individuata.
• L'ittero precoce da allattamento insufficiente si tratta con poppate più frequenti, non con acqua né glucosio; l'ittero tardivo da latte materno è benigno e non richiede di rinunciare al seno.
• La fototerapia è sicura ed efficace; durante il trattamento le poppate continuano. Il «sole attraverso la finestra» non è una cura ed è poco sicuro.

Questo articolo ha carattere informativo generale e non sostituisce il parere personalizzato del medico. Se notate nel bambino uno qualsiasi dei segnali d'allarme o avete dubbi sul colorito della sua pelle, rivolgetevi al pediatra o al neonatologo: chiedere è sempre meglio che aspettare.