Epidurální podání při porodu: jak se provádí a rizika

Bolest při porodu znepokojuje téměř každou nastávající maminku a epidurální analgezie patří k nejspolehlivějším a nejrozšířenějším způsobům, jak ji zvládnout. Epidurální podání je celosvětově nejčastější metodou tišení porodní bolesti, přesto je kolem něj stále spousta otázek a mýtů: v jaké fázi se podává, bolí jeho zavedení, dá se pak tlačit, je pravda, že po něm „bolí záda“ nebo se častěji dělá císařský řez. V tomto článku v klidu projdeme, jak epidurál při porodu funguje, jak zákrok probíhá, jaké má přínosy, nežádoucí účinky a rizika – a komu se nehodí. Pomůže vám to přijít na rozhovor s anesteziologem připravená a rozhodnout se tak, jak to vyhovuje právě vám.

Co je epidurální analgezie a jak funguje

Epidurální analgezie je podání léku tišícího bolest do epidurálního prostoru (úzká štěrbina kolem obalů míchy v dolní části zad, v úrovni beder). Tenkou ohebnou hadičkou – katétrem – se sem přivádí místní anestetikum, někdy v kombinaci s malou dávkou opioidu.

Lék „vypne“ přenos bolestivých signálů z dolní poloviny těla do mozku. Přitom zůstáváte při plném vědomí: mluvíte, dýcháte sama, vnímáte dotek i tlak – jen kontrakce přestanou být ostrou, vyčerpávající bolestí. Důležitou výhodou katétru je, že úlevu od bolesti lze udržovat tak dlouho, jak porod trvá, a v případě potřeby dávku posílit – například pokud by byl nutný císařský řez.

Kdy se epidurál podává: na jaké otevření branky a kdy je pozdě

Dříve se mělo za to, že se epidurální anestezie podává až při otevření děložního hrdla na 4–5 cm. Současná doporučení (ACOG, NICE) od toho ustoupila: žádná pevná hranice otevření neexistuje. S tišením bolesti lze začít, jakmile je porod aktivní a vy o to požádáte – čekat na „určitý centimetr“ není potřeba.

Otázka „není už pozdě?“ se objevuje úplně na konci. Epidurál se považuje za pozdní jen tehdy, když už hlavička miminka sestoupila a každou chvíli začne tlačení – na zavedení katétru a nástup účinku léku je potřeba čas (obvykle 10–20 minut) a anesteziolog to nemusí stihnout. Proto pokud tišení bolesti plánujete, je lepší o tom říct, když jsou kontrakce pravidelné a bolestivé, než to vydržet až do poslední chvíle.

Abyste včas poznala, že porod opravdu začal, je důležité odlišit pravé kontrakce od přípravných. Podrobně se tomu věnujeme v článcích Jak poznat, že začíná porod a Braxtonovy-Hicksovy (cvičné) kontrakce.

Jak probíhá epidurální podání: zákrok krok za krokem

Příprava a poloha

Nejprve se do žíly na paži zavede kanyla pro infuzi a začne se sledovat krevní tlak a srdeční ozvy miminka. Poté vás požádají, abyste zaujala správnou polohu – sedněte si na okraj postele nebo si lehněte na bok, vyhrbte záda „jako kočka“ a přitáhněte bradu k hrudi. Taková poloha rozevře mezery mezi obratli a usnadní lékaři práci. Je důležité zůstat několik minut nehybná, i během vrcholu kontrakce – nablízku obvykle bývá porodní asistentka nebo partner, kterých se můžete přidržet.

Jehla, katétr a co budete cítit

Kůže v bedrech se ošetří antiseptikem a znecitliví se tenkým vpichem – připomíná to lehké pálení. Poté anesteziolog zavede speciální epidurální jehlu, kterou do epidurálního prostoru zasune měkký katétr. Samotnou jehlu pak vytáhne a tenký katétr zůstane přilepený náplastí na zádech – pohybovat se a ležet s ním lze.

Většina žen při zavádění cítí tlak a napětí, někdy krátké „šlehnutí“ do nohy, ale ne ostrou bolest. Za 10–20 minut po podání léku jsou kontrakce výrazně mírnější nebo téměř nepostřehnutelné. Pokud je tišení bolesti nerovnoměrné (na jedné straně slabší), je třeba to říct – lékař upraví dávku nebo polohu katétru.

Můžete se hýbat a tlačit?

Nohy obvykle ztěžknou a zteplají, může se objevit lehké brnění. Moderní „nízkodávkové“ režimy a takzvaný „pohyblivý epidurál“ (walking epidural) zachovávají více pohybu – někdy lze měnit polohu na lůžku nebo dokonce s oporou stát. Tlačit také budete moci: pocit nutkání tlačit může být tlumený, proto vám porodní asistentka poradí, kdy a jak tlačit, podle kontrakcí. Někdy se ke konci porodu dávka mírně sníží, abyste tlačení lépe cítila.

Přínosy, nežádoucí účinky a rizika epidurální anestezie

V čem spočívá přínos

• Nejúčinnější tišení porodní bolesti – odstraní bolest a vy přitom zůstáváte při vědomí.
• Účinek lze udržovat a regulovat po celou dobu porodu.
• Možnost odpočinout si a nabrat síly před tlačením, zvláště u dlouhých porodů.
• Pokud by byl nutný akutní císařský řez, lze tentýž katétr často použít k anestezii – bez celkové narkózy.

Časté a obvykle neškodné nežádoucí účinky

• Pokles krevního tlaku – nejčastější, proto se pečlivě sleduje a v případě potřeby se podávají tekutiny nebo léky.
• Svědění kůže – reakce na opioid ve směsi, odezní samo.
• Třes a zimnice – častý a neškodný jev.
• Potíže s močením – po dobu porodu se nezřídka zavádí močový katétr.
• Mírné zvýšení teploty, lehká bolestivost v místě vpichu po dobu několika dní.

Vzácná, ale závažná rizika

Závažné komplikace jsou vzácné, ale je dobré o nich vědět. Přibližně u 1 ze 100–200 žen se objeví bolest hlavy po punkci tvrdé pleny míšní (postpunkční bolest hlavy) – zesiluje ve svislé poloze a dá se léčit. Velmi vzácně se vyskytují: přetrvávající necitlivost nebo slabost, infekce a také epidurální hematom (nahromadění krve utlačující nervy) – to poslední je u zdravých rodiček krajně nepravděpodobné. Anesteziolog vás vždy poučí o příznacích, při kterých je třeba ihned informovat personál.

Mýty o epidurálu: zpomaluje porod, císařský řez, bolesti zad

Kolem následků epidurální analgezie panuje mnoho obav. Co říká současná medicína založená na důkazech:

• „Epidurál zpomaluje porod.“ Doba tlačení se může v průměru prodloužit o desítky minut, ale na zdraví miminka to nemá vliv a lékaři s tím počítají.
• „Po epidurálu se častěji dělá císařský řez.“ Rozsáhlé přehledy studií (Cochrane) nepotvrzují, že by epidurální anestezie zvyšovala riziko císařského řezu. Může mírně zvyšovat pravděpodobnost porodu s pomocí nástrojů (vakuumextrakce, kleště).
• „Po epidurálu pak celý život bolí záda.“ Kvalitní studie nenacházejí souvislost mezi epidurální analgezií a chronickou bolestí zad. Bolesti zad po porodu jsou velmi časté a obvykle souvisí se samotným těhotenstvím a zátěží, ne s vpichem. Bolestivost v místě zavedení katétru přetrvává jen několik dní.

Kontraindikace: komu se epidurální podání neprovádí

Epidurál je vhodný pro většinu žen, v některých případech se ale neprovádí nebo se provádí s opatrností. Rozhodnutí vždy činí anesteziolog po vyšetření. Hlavní kontraindikace:

• Poruchy srážlivosti krve nebo užívání antikoagulancií (léků „na ředění krve“).
• Velmi nízká hladina krevních destiček.
• Infekce nebo zánět kůže v místě vpichu, těžká celková infekce (sepse).
• Některá onemocnění a operace páteře v bederní oblasti.
• Alergie na místní anestetika (vyskytuje se vzácně).

Proto je tak důležité předem říct lékaři o všech svých nemocech, operacích a lécích. Tyto informace je dobré si poznamenat a vzít s sebou – spolu s ostatními doklady a věcmi z našeho seznamu věcí do porodnice.

Alternativy epidurální analgezie

Epidurální analgezie není jedinou možností. Podle situace a porodnice jsou dostupné i další metody:

• Spinální anestezie – jednorázová injekce do mozkomíšního moku. Účinkuje rychleji než epidurální, ale je časově omezená; častěji se používá u plánovaného císařského řezu.
• Kombinovaná spinálně-epidurální (CSE) – spojuje rychlý nástup spinální a délku účinku epidurální přes katétr.
• Oxid dusný („rajský plyn“) – vdechuje se přes masku během kontrakce, pomáhá bolest lépe snášet, rychle účinkuje i odeznívá.
• Nitrožilní opioidy – bolest otupí, ale tiší ji slaběji než epidurál a mohou způsobovat ospalost.
• Nefarmakologické metody – dechové techniky, změny poloh a chůze, teplá sprcha nebo vana, masáž, gymnastický míč, podpora partnera. Lze je kombinovat s kteroukoli jinou metodou.

Epidurální, nebo spinální anestezie u císařského řezu

Pro plánovaný císařský řez se častěji volí spinální anestezie: účinkuje rychle a spolehlivě, maminka zůstává při vědomí a může miminko hned vidět. Pokud už epidurální katétr během porodu zavedený byl, nezřídka se jím podá silnější dávka pro akutní operaci. Celková narkóza se u císařského řezu používá méně často – hlavně v akutních situacích nebo při kontraindikacích regionální anestezie. Více o samotné operaci a rekonvalescenci najdete v článku Císařský řez.

Co se děje po porodu: rekonvalescence

Po narození miminka se katétr ze zad opatrně vytáhne – je to bezbolestné. Citlivost a síla v nohou se vracejí postupně, obvykle během několika hodin. Dokud účinek léku neodezní, vstávat lze jen s pomocí personálu, abyste neupadla. Močový katétr, pokud byl zaveden, se rovněž vytáhne a močení se časem upraví. Lehkou bolestivost v bedrech v místě vpichu můžete cítit pár dní a odezní sama. Pokud se objeví silná bolest hlavy ve svislé poloze, zvýší se teplota, narůstá slabost nebo necitlivost v nohou – rozhodně to oznamte lékaři.

Klíčové body

• Epidurální analgezie je nejúčinnější způsob tišení porodní bolesti; zůstáváte při vědomí.
• Žádná pevná hranice otevření branky neexistuje: podává se, když je porod aktivní a vy o to požádáte; „pozdě“ je až těsně před tlačením.
• Zákrok se provádí vsedě nebo na boku s vyhrbenými zády; častěji cítíte tlak než ostrou bolest.
• Časté nežádoucí účinky (pokles tlaku, svědění, třes) jsou obvykle neškodné; závažné komplikace jsou vzácné.
• Současná data nepotvrzují, že by epidurál zvyšoval riziko císařského řezu nebo způsoboval chronické bolesti zad.
• Existují kontraindikace i alternativy – konečné rozhodnutí učiňte společně s anesteziologem.

Tento článek má obecně informativní charakter a nenahrazuje individuální konzultaci s lékařem. Rozhodnutí o tišení porodní bolesti učiňte společně se svým gynekologem-porodníkem a anesteziologem s ohledem na vaše zdraví a průběh těhotenství.