Thyroïde et grossesse : TSH et hypothyroïdie, symptômes

Vous avez fait une prise de sang et le compte rendu indique « TSH élevée » ou, au contraire, « TSH basse ». La première pensée est presque toujours la même : « Est-ce dangereux pour mon bébé ? » Respirez : dans la grande majorité des cas la situation se règle bien, et certaines variations sont même parfaitement normales pendant la grossesse. Voyons pas à pas ce qu'est la TSH, quelles valeurs sont considérées comme normales au premier, deuxième et troisième trimestre, ce que recouvrent l'hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie, si la lévothyroxine est sans danger et quels sont vos besoins en iode.

Un point d'emblée : c'est le médecin qui décide du traitement — l'endocrinologue, en lien avec votre gynécologue-obstétricien ou votre sage-femme. Ici, il s'agit uniquement d'explications, pour que vous compreniez ce qui se passe et sachiez quelles questions poser en consultation.

À quoi sert la thyroïde pendant la grossesse

La thyroïde est une petite glande en forme de papillon située à l'avant du cou. Elle fabrique deux hormones, la thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3), qui pilotent le métabolisme : température corporelle, rythme cardiaque, transit intestinal, humeur, niveau d'énergie.

C'est l'hypophyse qui commande la glande, grâce à la TSH (thyréostimuline). La logique est inversée, et c'est justement ce qui déroute le plus à la lecture d'un bilan :

• TSH élevée — l'hypophyse « pousse » la thyroïde, donc les hormones manquent probablement (hypothyroïdie).
• TSH basse — les hormones sont sans doute en excès, inutile de stimuler (hyperthyroïdie, thyrotoxicose).

Pendant la grossesse, la charge de travail de la glande augmente : l'organisme a besoin d'environ 50 % d'hormones thyroïdiennes en plus, et de nettement plus d'iode. La raison, c'est le bébé. La thyroïde du fœtus ne commence à fonctionner que vers la 12e semaine et n'atteint un rendement significatif que dans la seconde moitié de la grossesse. Avant cela, l'enfant reçoit la thyroxine de sa mère, et ce sont ces hormones qui participent à la formation de son système nerveux et de son cerveau. Le premier trimestre est donc particulièrement sensible sur ce plan — comme pour bien d'autres aspects du développement, dont nous parlons dans notre guide du premier trimestre.

Pourquoi la TSH baisse au premier trimestre

L'hCG, l'hormone de la grossesse, ressemble structurellement à la TSH et sait « appuyer » légèrement sur les mêmes récepteurs thyroïdiens. Le pic d'hCG se situe autour de la 8e-11e semaine : la thyroïde travaille alors plus activement, la T4 libre augmente un peu, et l'hypophyse abaisse la TSH par rétrocontrôle.

Concrètement : une TSH légèrement basse au premier trimestre est souvent physiologique et ne nécessite aucun traitement. Aux deuxième et troisième trimestres, la valeur revient généralement de façon progressive vers les chiffres habituels. C'est précisément pour cela que les normes de TSH pendant la grossesse diffèrent des normes « classiques » et dépendent du terme.

Normes de TSH pendant la grossesse, trimestre par trimestre

La règle d'or des recommandations actuelles de l'Association américaine de thyroïdologie (ATA, 2017) : la priorité va aux valeurs de référence de votre laboratoire, établies pour les femmes enceintes de votre région et sur cet automate précis. Des analyseurs différents donnent des chiffres différents, et le statut iodé comme la fréquence du portage d'anticorps varient d'un pays à l'autre. Si votre compte rendu comporte une colonne « norme chez la femme enceinte, 1er trimestre », fiez-vous à elle plutôt qu'aux valeurs trouvées sur Internet.

Si le laboratoire ne fournit pas de normes spécifiques au trimestre, l'ATA propose de reprendre l'intervalle adulte habituel et de le décaler vers le bas au premier trimestre : la borne inférieure d'environ 0,4 mUI/L, la borne supérieure d'environ 0,5 mUI/L. En pratique, cela donne un repère d'environ 0,1 à 4,0 mUI/L au premier trimestre, avec un retour progressif vers l'intervalle de la femme non enceinte aux deuxième et troisième trimestres.

Un mot à part sur le fameux chiffre de 2,5 mUI/L, qui circule encore sur les forums comme « limite supérieure de la normale chez la femme enceinte ». Ce seuil rigide issu d'anciennes recommandations n'est plus considéré comme universel : chez beaucoup de femmes, une TSH entre 2,5 et 4,0 mUI/L avec une T4 libre normale et sans anticorps est une norme, pas un diagnostic.

Quels autres paramètres regarde-t-on

• La T4 libre (FT4) — elle montre si l'hormone est réellement en quantité suffisante. Elle s'interprète elle aussi selon les normes du terme : aux deuxième et troisième trimestres, les valeurs baissent physiologiquement, et un résultat « un peu bas » ne signifie pas toujours une maladie.
• Les anticorps anti-TPO — marqueurs de thyroïdite auto-immune. Leur portage est assez fréquent et n'est pas en soi une maladie, mais il signifie que la thyroïde supporte moins bien la charge de la grossesse. Chez les femmes anti-TPO positives, on contrôle en général la TSH plus souvent et on traite plus tôt en cas de valeurs limites.
• Les anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK, TRAb) — utiles en cas de suspicion de maladie de Basedow ou d'antécédent de cette maladie.

Une seule TSH « anormale », sans T4 libre et sans contrôle, ne constitue pas un diagnostic. Le médecin regarde presque toujours l'ensemble des paramètres et leur évolution dans le temps.

Qu'est-ce que l'hypothyroïdie et pourquoi elle compte pendant la grossesse

L'hypothyroïdie, c'est quand la thyroïde ne produit pas assez d'hormones. Chez la femme enceinte, on distingue deux formes :

Hypothyroïdie patente (avérée)

TSH au-dessus de la limite supérieure de la norme pour le terme et T4 libre abaissée. On y rattache également toute TSH supérieure à 10 mUI/L, même si la T4 est encore normale. Cet état se traite toujours : une hypothyroïdie patente non traitée est associée à un risque accru de fausse couche, de prééclampsie, d'accouchement prématuré, de faible poids de naissance, et à un impact possible sur le développement neuropsychique de l'enfant.

Hypothyroïdie infraclinique

TSH augmentée, T4 libre normale. Ici, la décision est individuelle : le médecin tient compte du niveau de la TSH, de la présence d'anticorps anti-TPO, d'éventuelles pertes de grossesse ou d'une infertilité. En cas de portage d'anticorps, le traitement est proposé plus volontiers et plus tôt.

Symptômes de la thyroïde chez la femme : pourquoi on ne peut pas s'y fier

Les signes classiques d'hypothyroïdie sont la fatigue, la frilosité, la constipation, la peau sèche, la chute de cheveux, le visage bouffi, la prise de poids, un pouls ralenti, l'humeur en berne et le « brouillard mental ». Le problème, c'est que presque tout cela se rencontre aussi dans une grossesse tout à fait normale. Le diagnostic repose donc sur les analyses, pas sur le ressenti. L'inverse est vrai aussi : l'absence de plaintes n'exclut pas une hypothyroïdie.

Bonne nouvelle : lorsque le traitement est mis en place à temps, le déroulement de la grossesse et son issue chez les femmes hypothyroïdiennes ne diffèrent généralement pas de ceux de la population générale.

Lévothyroxine et grossesse : est-ce sans danger ?

La lévothyroxine (connue en pharmacie sous des noms comme Lévothyrox ou L-Thyroxine) est l'analogue synthétique de la T4 que fabrique votre propre thyroïde. Ce n'est pas une hormone « étrangère » : à la bonne dose, elle ne fait que combler un déficit. C'est le traitement de référence de l'hypothyroïdie pendant la grossesse ; le risque ne vient pas du comprimé, mais de l'hypothyroïdie non traitée.

Quelques points pratiques à connaître à l'avance :

• La dose doit généralement être augmentée. Les besoins en thyroxine grimpent dès la 4e-6e semaine, et chez les femmes qui prenaient de la lévothyroxine avant la grossesse, la dose est souvent majorée d'environ 20 à 30 % dès la confirmation de la grossesse. Le schéma précis est du seul ressort du médecin — ne modifiez jamais votre dose vous-même.
• N'arrêtez pas le traitement en apprenant votre grossesse. C'est l'une des erreurs les plus fréquentes et les plus risquées.
• À prendre à jeun, en général 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner, avec un verre d'eau.
• Espacez-la du fer et du calcium. Les suppléments de fer, le calcium, le magnésium, les antiacides et les multivitamines diminuent l'absorption de la lévothyroxine — on recommande habituellement un intervalle d'au moins 4 heures. C'est particulièrement important si vous prenez du fer en raison d'une anémie pendant la grossesse, et si votre complément prénatal contient du fer et du calcium.
• Le suivi de la TSH est régulier. On la contrôle en général toutes les 4 semaines environ jusqu'au milieu de la grossesse (16-20 semaines), puis au moins une fois de plus vers la 30e semaine.
• Après l'accouchement, la dose revient le plus souvent à celle d'avant la grossesse, avec un contrôle biologique environ 6 semaines plus tard. La lévothyroxine ne gêne pas l'allaitement.

Hyperthyroïdie et grossesse : maladie de Basedow ou « tempête hormonale » du premier trimestre

Si la TSH est basse et la T4 libre élevée, on en cherche la cause — il y en a principalement deux, et leur prise en charge est très différente.

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

C'est un état temporaire, provoqué par un taux élevé d'hCG. Il se manifeste entre la 8e et la 14e semaine et va souvent de pair avec des nausées de grossesse marquées et des vomissements, en particulier en cas de vomissements incoercibles (hyperemesis gravidarum). Signes caractéristiques : pas de goitre, pas de signes oculaires, anticorps anti-récepteurs de la TSH négatifs, et tout rentre dans l'ordre spontanément vers la 14e-18e semaine. Les antithyroïdiens ne sont en général pas prescrits : c'est un traitement de soutien qui aide — réhydratation, antiémétiques, repos.

Maladie de Basedow (goitre toxique diffus)

Maladie auto-immune dans laquelle des anticorps stimulent en permanence la thyroïde. On retrouve ici plus souvent une glande augmentée de volume, des manifestations oculaires, des symptômes déjà présents avant la grossesse et qui ne disparaissent pas après le premier trimestre, et des anticorps anti-récepteurs de la TSH positifs. Ces anticorps traversent le placenta et peuvent agir sur la thyroïde du fœtus — on mesure donc leur taux et, s'il est élevé, on ajoute une surveillance échographique du bébé.

Le traitement repose sur les antithyroïdiens à la dose minimale efficace, avec pour objectif de maintenir la T4 libre à la limite supérieure de la normale ou légèrement au-dessus (pour ne pas plonger le bébé en hypothyroïdie). Détail important : le choix du médicament dépend du trimestre — au premier trimestre on privilégie le propylthiouracile en raison du risque de malformations sous thiamazole/méthimazole, puis on repasse souvent au thiamazole ensuite, à cause du risque hépatique du propylthiouracile. Le traitement par iode radioactif n'est pas utilisé pendant la grossesse. Toutes ces décisions relèvent exclusivement du médecin.

Symptômes d'hyperthyroïdie qui doivent alerter : pouls au repos durablement supérieur à 100, perte de poids malgré un appétit normal, tremblement des mains, sueurs et mauvaise tolérance à la chaleur, anxiété et insomnie, augmentation du volume du cou. Une thyrotoxicose non traitée majore le risque de prééclampsie, d'accouchement prématuré et de crise thyrotoxique — rare mais grave — : ces plaintes méritent donc d'être évoquées avec votre médecin sans attendre.

Iode et grossesse : quelle quantité, et quand devient-il nocif

L'iode est la matière première des hormones thyroïdiennes, et il ne peut venir que de l'alimentation et des compléments. Pendant la grossesse, les besoins montent à environ 250 µg par jour (contre environ 150 µg en dehors de la grossesse).

• Beaucoup de compléments prénatals contiennent 150 µg d'iode sous forme d'iodure de potassium — vérifiez la composition du vôtre. La même logique s'applique qu'avec l'acide folique : ce n'est pas le fait de prendre des vitamines qui compte, mais la composition précise et le dosage.
• Le sel iodé en cuisine est une source simple au quotidien.
• Plus n'est pas mieux. Dépasser durablement environ 500 µg par jour n'est pas recommandé : un excès d'iode peut paradoxalement freiner la thyroïde et provoquer un goitre et une hypothyroïdie chez le fœtus. Prudence particulière avec les compléments à base de laminaire et d'algues marines, dont la teneur en iode est parfois imprévisiblement élevée.
• On trouve de l'iode dans les poissons de mer, les produits laitiers, les œufs et les fruits de mer.

Qui doit faire doser sa TSH, et quand

Le dépistage systématique de la TSH chez toutes les femmes enceintes n'est pour l'instant pas recommandé par les grandes sociétés savantes (ACOG, ATA) : les preuves d'un bénéfice pour toutes sont insuffisantes. Mais dans de nombreux pays, la TSH fait de facto partie du bilan de base de début de grossesse, avec les autres examens de la première consultation et les dépistages prénatals. Si on vous l'a prescrite, c'est une routine, pas le signe que votre médecin soupçonne quelque chose.

Un dosage ciblé de la TSH est généralement recommandé en cas de :

• maladie thyroïdienne actuelle ou passée, chirurgie de la thyroïde ou irradiation de la région cervicale ;
• goitre, nodules ou anticorps anti-TPO positifs ;
• autres maladies auto-immunes, en particulier un diabète de type 1 ;
• maladies thyroïdiennes chez des parents proches ;
• infertilité, fausses couches à répétition ou antécédent d'accouchement prématuré ;
• prise d'amiodarone, de lithium ou injection récente de produit de contraste iodé ;
• symptômes évoquant une hypo- ou une hyperthyroïdie.

À noter : les examens endocriniens de la grossesse arrivent souvent « en bloc ». À peu près à la même période, beaucoup de femmes se voient prescrire un test de dépistage du diabète gestationnel — là encore, c'est un examen planifié, pas un signal d'alarme.

Thyroïdite du post-partum : à garder en tête après l'accouchement

Au cours de la première année suivant l'accouchement, une partie des femmes (environ 5 % selon les estimations, davantage en cas de portage d'anticorps anti-TPO ou de diabète de type 1) développe une thyroïdite du post-partum. Classiquement, elle évolue en deux phases : d'abord une thyrotoxicose brève (palpitations, irritabilité, perte de poids) environ 1 à 6 mois après la naissance, puis une phase d'hypothyroïdie avec fatigue, frilosité, chute de cheveux et humeur dépressive.

Ces symptômes sont faciles à mettre sur le compte du manque de sommeil et de l'adaptation à la maternité, et on les confond parfois avec une dépression du post-partum. Si, plusieurs mois après l'accouchement, vous vous sentez durablement mal, il est utile d'évoquer un dosage de TSH avec votre médecin. Chez la plupart des femmes la fonction thyroïdienne se rétablit, mais chez certaines l'hypothyroïdie devient définitive : après un épisode de thyroïdite, on conseille donc en général de contrôler la TSH chaque année.

Quand consulter

Ne repoussez pas une consultation ou un appel à votre médecin si :

• vous preniez de la lévothyroxine ou des antithyroïdiens avant la grossesse — signalez-le immédiatement, la dose devra très probablement être réévaluée dès les premières semaines ;
• votre pouls au repos dépasse durablement 100 battements par minute, avec tremblements, sueurs importantes, perte de poids ;
• vous constatez une augmentation ou une induration visible du cou, une gêne à la déglutition ou à la respiration ;
• les vomissements sont tels que vous ne gardez plus les liquides et que vous perdez du poids ;
• une faiblesse marquée, une somnolence, des œdèmes, un pouls ralenti s'installent et s'aggravent ;
• votre TSH sort des normes de votre laboratoire — un contrôle avec dosage de la T4 libre et, si besoin, des anticorps est nécessaire.

À retenir

• Les normes de TSH pendant la grossesse diffèrent des normes habituelles et dépendent du trimestre ; référez-vous en priorité aux valeurs de référence de votre laboratoire.
• Sous l'effet de l'hCG, la TSH baisse physiologiquement au premier trimestre : une valeur un peu basse vers la 8e-11e semaine est souvent normale.
• Le seuil rigide et dépassé de 2,5 mUI/L n'est plus considéré comme une limite supérieure universelle de la normale.
• L'hypothyroïdie patente se traite toujours ; dans la forme infraclinique, la décision dépend du taux de TSH et de la présence d'anticorps anti-TPO.
• La lévothyroxine est sûre et constitue le traitement de référence ; les besoins augmentent en général de 20 à 30 % en début de grossesse, et elle se prend à jeun, à distance du fer et du calcium.
• En cas de TSH basse, il est essentiel de distinguer la thyrotoxicose transitoire de la grossesse (liée à l'hCG et aux nausées) de la maladie de Basedow : la prise en charge est radicalement différente, et le choix de l'antithyroïdien dépend du trimestre.
• Il faut environ 250 µg d'iode par jour ; les mégadoses et les compléments à base d'algues sont nocifs.
• Après l'accouchement, pensez à la thyroïdite du post-partum : elle se confond facilement avec une simple fatigue.
• Avec un traitement débuté à temps, la grossesse des femmes ayant une maladie thyroïdienne se déroule habituellement bien.

Cet article a une valeur d'information générale et ne remplace pas une consultation médicale personnalisée. Ne commencez pas, ne modifiez pas et n'arrêtez pas un traitement hormonal de votre propre initiative — discutez de vos analyses et de votre traitement avec votre médecin ou votre endocrinologue.