TSH alto in gravidanza: valori normali per trimestre

Hai ritirato gli esami del sangue e sul referto leggi «TSH alto» oppure, al contrario, «TSH basso». Il primo pensiero è quasi sempre lo stesso: «È pericoloso per il bambino?». Respira: nella maggior parte dei casi la situazione si gestisce bene, e alcune variazioni in gravidanza sono addirittura fisiologiche. Vediamo passo per passo che cos'è il TSH, quali valori sono considerati normali nel primo, secondo e terzo trimestre, che cosa sono ipotiroidismo e ipertiroidismo, se la levotiroxina è sicura e quanto iodio serve.

Una premessa importante: la terapia la imposta il medico — l'endocrinologo insieme al tuo ginecologo. Qui trovi solo spiegazioni, per capire che cosa sta succedendo e quali domande porre alla visita.

A che cosa serve la tiroide durante la gravidanza

La tiroide è una piccola ghiandola a forma di farfalla situata nella parte anteriore del collo. Produce gli ormoni tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), che regolano il metabolismo: temperatura corporea, frequenza cardiaca, funzione intestinale, umore, livelli di energia.

A comandarla è l'ipofisi, attraverso l'ormone tireostimolante (TSH). La logica è inversa, ed è proprio questo che confonde di più quando si legge un referto:

• TSH alto — l'ipofisi sta «spingendo» la ghiandola, quindi con ogni probabilità gli ormoni tiroidei scarseggiano (ipotiroidismo).
• TSH basso — gli ormoni sono probabilmente in eccesso e non serve «spingere» (ipertiroidismo, tireotossicosi).

In gravidanza il carico sulla tiroide aumenta: il corpo ha bisogno di circa il 50% in più di ormoni tiroidei e di parecchio più iodio. Il motivo è il bambino. La tiroide del feto inizia a funzionare intorno alla 12ª settimana e raggiunge una capacità davvero significativa solo nella seconda metà della gravidanza. Fino ad allora il bambino riceve la tiroxina dalla mamma, e sono proprio questi ormoni a partecipare allo sviluppo del suo sistema nervoso e del cervello. Per questo il primo trimestre è particolarmente delicato — come per altri aspetti dello sviluppo di cui abbiamo parlato nella guida al primo trimestre.

Perché il TSH si abbassa nel primo trimestre

L'hCG, l'ormone della gravidanza, ha una struttura simile al TSH ed è in grado di stimolare leggermente gli stessi recettori della tiroide. Il picco di hCG cade all'incirca tra l'8ª e l'11ª settimana: la tiroide risponde lavorando di più, il T4 libero aumenta un po' e l'ipofisi, per retroazione, abbassa il TSH.

Che cosa significa in pratica: un TSH lievemente basso nel primo trimestre è spesso fisiologico e non richiede alcuna terapia. Nel secondo e terzo trimestre il valore in genere risale progressivamente verso i livelli abituali. È proprio per questo che i valori normali del TSH in gravidanza sono diversi da quelli «standard» e dipendono dall'epoca gestazionale.

Valori normali del TSH in gravidanza, trimestre per trimestre

La regola principale delle raccomandazioni attuali dell'American Thyroid Association (ATA, 2017): hanno la priorità i valori di riferimento del tuo laboratorio, calcolati per le donne in gravidanza di quella zona e con quel metodo di dosaggio. Analizzatori diversi danno numeri diversi, e l'apporto di iodio e la diffusione degli anticorpi antitiroide cambiano da Paese a Paese. Se sul referto c'è una colonna «valori di riferimento in gravidanza, I trimestre», fai riferimento a quella e non ai numeri trovati online.

Se il laboratorio non fornisce intervalli specifici per trimestre, l'ATA propone di prendere il normale intervallo dell'adulto e, nel primo trimestre, di spostarlo verso il basso: il limite inferiore di circa 0,4 mUI/L e quello superiore di circa 0,5 mUI/L. In pratica si ottiene un riferimento intorno a 0,1–4,0 mUI/L nel primo trimestre, con un graduale ritorno all'intervallo della donna non gravida nel secondo e nel terzo.

Merita un discorso a parte il valore 2,5 mUI/L, che continua a circolare sui forum come «limite superiore della norma in gravidanza». Questa soglia rigida, ereditata dalle vecchie raccomandazioni, non è più considerata universale: in molte donne un TSH tra 2,5 e 4,0 mUI/L con T4 libero normale e anticorpi assenti è una condizione normale, non una diagnosi.

Quali altri esami del sangue per la tiroide si valutano

• T4 libero (FT4) — mostra se l'ormone è davvero sufficiente. Anche questo va letto con i valori di riferimento per l'epoca gestazionale: nel secondo e terzo trimestre i livelli si abbassano fisiologicamente, e un risultato «un po' basso» non indica necessariamente una malattia.
• Anticorpi anti-TPO (AbTPO) — marcatore di tiroidite autoimmune. La loro positività è piuttosto frequente e di per sé non è una malattia, ma significa che la tiroide tollera peggio il carico della gravidanza. Nelle donne con AbTPO positivi di solito si controlla il TSH più spesso e si inizia prima la terapia in caso di valori borderline.
• Anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb) — servono in caso di sospetto morbo di Basedow-Graves o di malattia già nota in anamnesi.

Un singolo TSH «alterato», senza T4 libero e senza un controllo di conferma, non è una diagnosi. Il medico valuta quasi sempre i parametri nel loro insieme e nel tempo.

Che cos'è l'ipotiroidismo e perché conta in gravidanza

L'ipotiroidismo è la condizione in cui la tiroide produce troppo pochi ormoni. In gravidanza si distinguono due forme:

Ipotiroidismo conclamato (manifesto)

TSH sopra il limite superiore per l'epoca gestazionale e T4 libero ridotto. Rientra qui anche qualsiasi TSH superiore a 10 mUI/L, anche se il T4 è ancora nella norma. Questa condizione si tratta sempre: un ipotiroidismo conclamato non trattato è associato a un rischio aumentato di aborto spontaneo, preeclampsia, parto pretermine, basso peso alla nascita e di effetti sullo sviluppo neuropsichico del bambino.

Ipotiroidismo subclinico

TSH elevato con T4 libero normale. Qui la decisione è individuale: il medico considera quanto è alto il TSH, la presenza di AbTPO, eventuali perdite di gravidanza o problemi di fertilità. Con anticorpi positivi la terapia viene proposta più facilmente e più precocemente.

Tiroide e sintomi nelle donne: perché non ci si può basare su di essi

I segni classici di ipotiroidismo sono stanchezza, sensazione di freddo, stitichezza, pelle secca, caduta dei capelli, gonfiore del viso, aumento di peso, battito rallentato, umore basso e «nebbia mentale». Il problema è che quasi tutto questo si presenta anche in una gravidanza del tutto normale. Per questo la diagnosi si fa con gli esami, non con le sensazioni. Vale anche il contrario: l'assenza di disturbi non esclude un ipotiroidismo.

La buona notizia: con una terapia impostata in tempo, il decorso e gli esiti della gravidanza nelle donne con ipotiroidismo di regola non differiscono da quelli della popolazione generale.

Levotiroxina in gravidanza: è sicura?

La levotiroxina (in farmacia si trova con nomi come Eutirox o Tirosint) è l'analogo sintetico proprio di quel T4 che produce la tua tiroide. Non è un ormone «estraneo» e, alla dose giusta, si limita a colmare la carenza. È lo standard di trattamento dell'ipotiroidismo in gravidanza; il rischio non è legato alla compressa, ma all'ipotiroidismo non trattato.

Alcuni aspetti pratici da conoscere in anticipo:

• La dose di solito va aumentata. Il fabbisogno di tiroxina cresce già dalla 4ª–6ª settimana, e nelle donne che assumevano levotiroxina prima della gravidanza la dose viene spesso aumentata di circa il 20–30% subito dopo la conferma della gravidanza. Lo schema preciso lo stabilisce solo il medico: non modificare la dose da sola.
• Non interrompere la terapia quando scopri di essere incinta. È uno degli errori più frequenti e più pericolosi.
• Si assume a digiuno, di solito 30–60 minuti prima di colazione, con un bicchiere d'acqua.
• Distanziala dal ferro e dal calcio. Integratori di ferro, calcio, magnesio, antiacidi e multivitaminici riducono l'assorbimento della levotiroxina: in genere si consiglia un intervallo di almeno 4 ore. Vale in particolare se stai assumendo ferro per un'anemia in gravidanza e se il tuo integratore prenatale contiene ferro e calcio.
• Il controllo del TSH è regolare. Di solito si ripete circa ogni 4 settimane fino a metà gravidanza (16–20 settimane) e almeno un'altra volta intorno alla 30ª settimana.
• Dopo il parto la dose viene per lo più riportata a quella pre-gravidanza, con un controllo degli esami dopo circa 6 settimane. La levotiroxina non interferisce con l'allattamento al seno.

Ipertiroidismo in gravidanza: morbo di Basedow o «tempesta ormonale» del primo trimestre

Se il TSH è basso e il T4 libero è alto, si cerca la causa: sono essenzialmente due, e si gestiscono in modo molto diverso.

Tireotossicosi gestazionale transitoria

È una condizione temporanea causata dall'hCG elevato. Compare tra l'8ª e la 14ª settimana e va spesso di pari passo con una marcata nausea e vomito in gravidanza, soprattutto in caso di vomito incoercibile (iperemesi gravidica). I segni caratteristici: assenza di gozzo, assenza di sintomi oculari, anticorpi anti-recettore del TSH negativi, e risoluzione spontanea entro la 14ª–18ª settimana. In genere non si prescrivono farmaci antitiroidei: aiuta la terapia di supporto — reidratazione, antiemetici, riposo.

Morbo di Basedow-Graves (gozzo tossico diffuso)

È una malattia autoimmune in cui gli anticorpi stimolano costantemente la tiroide. Qui più spesso si osservano un ingrossamento della ghiandola e manifestazioni oculari, i sintomi esistevano già prima della gravidanza e non si risolvono dopo il primo trimestre, e i TRAb sono positivi. Questi anticorpi attraversano la placenta e possono agire sulla tiroide del feto: per questo se ne misura il livello e, in caso di valori elevati, si aggiunge un monitoraggio ecografico del bambino.

La terapia si basa sui farmaci antitiroidei alla minima dose efficace, con l'obiettivo di mantenere il T4 libero al limite superiore della norma o poco sopra (per non portare il bambino in ipotiroidismo). Un dettaglio importante: la scelta del farmaco dipende dal trimestre — nel primo trimestre si preferisce il propiltiouracile per il rischio di malformazioni legato al metimazolo, mentre più avanti spesso si torna al metimazolo per il rischio di effetti del propiltiouracile sul fegato. La terapia con iodio radioattivo non si utilizza in gravidanza. Tutte queste decisioni spettano esclusivamente al medico.

Sintomi di ipertiroidismo che devono far riflettere: frequenza cardiaca a riposo stabilmente sopra 100, perdita di peso nonostante l'appetito normale, tremore alle mani, sudorazione e intolleranza al caldo, ansia e insonnia, aumento di volume del collo. Una tireotossicosi non trattata aumenta il rischio di preeclampsia, parto pretermine e della rara ma pericolosa crisi tireotossica: per questo è bene parlarne con il medico senza rimandare.

Iodio in gravidanza: quanto ne serve e quando fa male

Lo iodio è la materia prima con cui si costruiscono gli ormoni tiroidei e si può ottenere solo dall'alimentazione e dagli integratori. In gravidanza il fabbisogno sale a circa 250 mcg al giorno (per confronto: fuori dalla gravidanza è di circa 150 mcg).

• Molti integratori prenatali contengono 150 mcg di iodio sotto forma di ioduro di potassio: controlla la composizione del tuo. Qui vale la stessa logica dell'acido folico: non conta il fatto di prendere «delle vitamine», ma la composizione e il dosaggio specifici.
• Il sale iodato in cucina è una fonte quotidiana semplice.
• Di più non è meglio. Un apporto costantemente superiore a circa 500 mcg al giorno non è raccomandato: l'eccesso di iodio può paradossalmente inibire la tiroide e provocare gozzo e ipotiroidismo nel feto. Particolare prudenza con gli integratori a base di alghe e laminaria, dove la dose di iodio può essere imprevedibilmente alta.
• Lo iodio è presente nel pesce di mare, nei latticini, nelle uova e nei frutti di mare.

A chi si controlla il TSH e quando

Lo screening universale del TSH in tutte le gravide non è al momento raccomandato dalle principali società scientifiche (ACOG, ATA): le prove di un beneficio per tutte non sono sufficienti. In molti Paesi, però, il TSH fa di fatto parte del set di esami di base alla presa in carico, insieme agli altri accertamenti della prima visita e agli screening prenatali. Se te l'hanno prescritto, è routine, non il segnale che il medico sospetti qualcosa.

Un controllo mirato del TSH viene di norma consigliato in presenza di:

• malattia tiroidea attuale o pregressa, intervento chirurgico sulla tiroide o radioterapia della regione del collo;
• gozzo, noduli tiroidei o AbTPO positivi;
• altre malattie autoimmuni, in particolare il diabete di tipo 1;
• malattie tiroidee nei familiari stretti;
• infertilità, poliabortività o parto pretermine in anamnesi;
• assunzione di amiodarone o litio, o recente somministrazione di mezzo di contrasto iodato;
• sintomi compatibili con ipo- o ipertiroidismo.

Tra l'altro, gli accertamenti endocrinologici in gravidanza viaggiano spesso «in pacchetto»: più o meno nello stesso periodo a molte donne viene prescritta la curva glicemica, e anche questa è una tappa programmata, non un campanello d'allarme.

Tiroidite post-partum: che cosa ricordare dopo il parto

Nel primo anno dopo il parto una parte delle donne (secondo diverse stime intorno al 5%, e più spesso in caso di AbTPO positivi o diabete di tipo 1) sviluppa una tiroidite post-partum. Classicamente procede in due fasi: prima una tireotossicosi di breve durata (palpitazioni, irritabilità, perdita di peso) circa 1–6 mesi dopo il parto, poi una fase di ipotiroidismo con stanchezza, sensazione di freddo, caduta dei capelli e umore depresso.

Questi sintomi si attribuiscono facilmente alla mancanza di sonno e all'adattamento alla maternità, e a volte vengono confusi con la depressione post-partum. Se a distanza di qualche mese dal parto ti senti stabilmente male, ha senso parlare con il medico di un controllo del TSH. Nella maggior parte dei casi la funzione tiroidea si ristabilisce, ma in una parte delle donne l'ipotiroidismo rimane in modo permanente: per questo, dopo un episodio di tiroidite, si consiglia di solito di controllare il TSH una volta all'anno.

Quando rivolgersi al medico

Non rimandare una visita o una telefonata al medico se:

• assumevi levotiroxina o farmaci antitiroidei prima della gravidanza — segnalalo subito, la dose con ogni probabilità va rivista già nelle prime settimane;
• la frequenza cardiaca a riposo è stabilmente sopra i 100 battiti al minuto, con tremore, sudorazione intensa, perdita di peso;
• compare un ingrossamento o un indurimento visibile del collo, difficoltà a deglutire o a respirare;
• il vomito è così intenso da non permetterti di trattenere i liquidi e ti fa perdere peso;
• avverti debolezza marcata, sonnolenza, gonfiori, battito rallentato che peggiorano nel tempo;
• il TSH è fuori dai valori di riferimento del tuo laboratorio — serve un controllo con dosaggio del T4 libero e, se necessario, degli anticorpi.

In sintesi

• I valori normali del TSH in gravidanza sono diversi da quelli abituali e dipendono dal trimestre; il riferimento principale sono i valori del proprio laboratorio.
• A causa dell'hCG il TSH si abbassa fisiologicamente nel primo trimestre: un valore leggermente basso tra l'8ª e l'11ª settimana è spesso normale.
• La vecchia soglia rigida di 2,5 mUI/L non è più considerata il limite superiore universale della norma.
• L'ipotiroidismo conclamato si tratta sempre; in quello subclinico la decisione dipende dal livello di TSH e dalla presenza di anticorpi anti-TPO.
• La levotiroxina è sicura ed è lo standard di trattamento; il fabbisogno di solito aumenta del 20–30% all'inizio della gravidanza, si assume a digiuno e lontano da ferro e calcio.
• Con TSH basso è importante distinguere la tireotossicosi transitoria della gravidanza (legata all'hCG e alla nausea) dal morbo di Basedow: la gestione è profondamente diversa e la scelta del farmaco antitiroideo dipende dal trimestre.
• Servono circa 250 mcg di iodio al giorno; megadosi e integratori a base di alghe sono dannosi.
• Dopo il parto vale la pena ricordare la tiroidite post-partum: è facile scambiarla per semplice stanchezza.
• Con una terapia iniziata per tempo, la gravidanza nelle donne con malattie tiroidee decorre di solito senza problemi.

Questo articolo ha carattere informativo generale e non sostituisce la consulenza personalizzata del medico. Non iniziare, non modificare e non sospendere autonomamente l'assunzione di farmaci ormonali: parla dei tuoi esami e della tua terapia con il tuo medico o con l'endocrinologo.