Exame de TSH na gravidez: valores normais por trimestre

Você fez o exame e no resultado apareceu «TSH acima do valor de referência» ou, ao contrário, «TSH abaixo do normal». O primeiro pensamento costuma ser sempre o mesmo: «isso é perigoso para o bebê?». Calma: na maioria das vezes a situação tem solução e parte das alterações na gravidez é até esperada. Vamos por partes: o que é o TSH, quais números são considerados normais no primeiro, no segundo e no terceiro trimestre, o que são hipotireoidismo e hipertireoidismo, se a levotiroxina é segura e quanto iodo você precisa.

Antes de tudo: quem define o tratamento é o médico — o endocrinologista junto com o seu obstetra. Aqui você encontra apenas explicações, para entender o que está acontecendo e saber o que perguntar na consulta.

Para que serve a tireoide durante a gravidez

A tireoide é uma glândula pequena, em forma de borboleta, na parte da frente do pescoço. Ela produz os hormônios tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), que comandam o metabolismo: temperatura corporal, frequência cardíaca, funcionamento do intestino, humor e nível de energia.

Quem dá as ordens à glândula é a hipófise, por meio do hormônio tireoestimulante (TSH). A lógica é inversa — e é justamente isso que confunde na hora de ler o exame:

• TSH alto — a hipófise está «cobrando» a glândula, ou seja, provavelmente faltam hormônios (hipotireoidismo).
• TSH baixo — provavelmente há hormônio de sobra e não é preciso «cobrar» (hipertireoidismo, tireotoxicose).

Na gravidez a carga sobre a glândula aumenta: o corpo precisa de cerca de 50% mais hormônios tireoidianos e de bastante mais iodo. O motivo é o bebê. A tireoide do feto começa a funcionar por volta da 12ª semana e só ganha alguma potência relevante na segunda metade da gestação. Até lá, o bebê recebe tiroxina da mãe, e são esses hormônios que participam da formação do sistema nervoso e do cérebro dele. Por isso o primeiro trimestre é especialmente sensível aqui — assim como em outras questões do desenvolvimento, que já comentamos no guia do primeiro trimestre.

Por que o TSH cai no primeiro trimestre

O hormônio da gravidez, o hCG, tem estrutura parecida com a do TSH e consegue «apertar» de leve os mesmos receptores da tireoide. O pico de hCG acontece entre a 8ª e a 11ª semana — a glândula responde trabalhando mais, o T4 livre sobe um pouco e a hipófise, por retroalimentação, reduz o TSH.

Na prática isso significa que um TSH ligeiramente baixo no primeiro trimestre costuma ser fisiológico e não exige tratamento. No segundo e no terceiro trimestre o valor normalmente volta aos números habituais. É exatamente por isso que os valores de referência do TSH na gravidez são diferentes dos «comuns» e dependem da idade gestacional.

TSH na gravidez: valores de referência por trimestre

A regra principal das recomendações atuais da Associação Americana de Tireoide (ATA, 2017): a prioridade é o valor de referência do seu laboratório, calculado para gestantes daquela região e naquele equipamento. Analisadores diferentes dão números diferentes, e tanto a oferta de iodo quanto a frequência de anticorpos variam de país para país. Se o seu resultado de TSH ultrassensível traz uma coluna «referência para gestantes, 1º trimestre», use ela — e não números achados na internet.

Se o laboratório não tem faixas específicas por trimestre, a ATA sugere pegar o intervalo normal de adultos e, no primeiro trimestre, deslocá-lo para baixo: o limite inferior cerca de 0,4 mUI/L e o superior cerca de 0,5 mUI/L. Na prática isso dá uma referência em torno de 0,1–4,0 mUI/L no primeiro trimestre, com retorno gradual à faixa de não gestantes no segundo e no terceiro.

Vale um comentário à parte sobre o número 2,5 mUI/L, que até hoje circula em fóruns como «limite superior do normal para gestantes». Esse corte rígido, vindo de recomendações antigas, não é mais considerado universal: em muitas mulheres um TSH entre 2,5 e 4,0 mUI/L com T4 livre normal e sem anticorpos é normalidade, não diagnóstico.

Quais outros exames entram na avaliação

• T4 livre — mostra se o hormônio realmente está em quantidade suficiente. Também é avaliado por faixas próprias da idade gestacional: no segundo e no terceiro trimestre os valores caem fisiologicamente, e um resultado «meio baixo» nem sempre significa doença.
• Anticorpos anti-TPO — marcador de tireoidite autoimune (Hashimoto). Ter esses anticorpos é relativamente comum e, por si só, não é doença, mas indica que a tireoide tolera pior a sobrecarga da gravidez. Mulheres com anti-TPO positivo costumam repetir o TSH com mais frequência e iniciar tratamento mais cedo diante de valores limítrofes.
• Anticorpos antirreceptor de TSH (TRAb) — solicitados quando há suspeita de doença de Graves ou história dela.

Um único TSH «ruim», sem T4 livre e sem repetição, ainda não é diagnóstico. O médico quase sempre olha os exames em conjunto e ao longo do tempo.

TSH alto na gravidez: o que é hipotireoidismo e por que preocupa

Hipotireoidismo é a condição em que a tireoide produz hormônios em quantidade insuficiente. Nas gestantes há duas formas:

Hipotireoidismo manifesto (franco)

TSH acima do limite superior para a idade gestacional e T4 livre baixo. Entra aqui também qualquer TSH acima de 10 mUI/L, mesmo com T4 ainda normal. Essa situação é sempre tratada: o hipotireoidismo franco sem tratamento está associado a maior risco de abortamento, pré-eclâmpsia, parto prematuro, baixo peso ao nascer e impacto no desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

Hipotireoidismo subclínico (TSH alto e T4 normal)

O TSH está elevado, mas o T4 livre está normal. Aqui a decisão é individual: o médico considera o quanto o TSH está alto, se há anti-TPO, se houve perdas gestacionais ou infertilidade. Com anticorpos positivos, o tratamento costuma ser indicado com mais facilidade e mais cedo.

Sintomas de TSH alto: por que não dá para se guiar por eles

Os sinais clássicos de hipotireoidismo são cansaço, sensação de frio, intestino preso, pele seca, queda de cabelo, inchaço no rosto, ganho de peso, pulso lento, humor baixo e a famosa «névoa mental». O problema é que quase tudo isso também aparece em uma gravidez comum. Por isso o diagnóstico é feito pelos exames, não pelo que se sente. O inverso também vale: não ter queixa nenhuma não descarta hipotireoidismo.

A boa notícia: com tratamento ajustado a tempo, a evolução da gravidez e os desfechos em mulheres com hipotireoidismo costumam ser iguais aos da população em geral.

Levotiroxina na gravidez: é seguro tomar?

A levotiroxina (conhecida por marcas como Puran T4, Euthyrox ou Synthroid) é o análogo sintético justamente daquele T4 que a sua própria tireoide produz. Ela não é um hormônio «estranho» ao corpo e, na dose certa, apenas repõe o que está faltando. É o tratamento padrão do hipotireoidismo na gestação; o risco não está no comprimido, e sim no hipotireoidismo não tratado.

Alguns pontos práticos que vale conhecer desde já:

• A dose costuma precisar de aumento. A necessidade de tiroxina cresce já a partir da 4ª–6ª semana, e mulheres que já usavam levotiroxina antes de engravidar frequentemente têm a dose elevada em cerca de 20–30% logo após a confirmação da gravidez. O esquema exato é definido só pelo médico — não mude a dose por conta própria.
• Não interrompa o remédio ao descobrir a gravidez. Esse é um dos erros mais comuns e mais perigosos.
• Tome em jejum, normalmente 30 a 60 minutos antes do café da manhã, com água.
• Separe do ferro e do cálcio. Suplementos de ferro, cálcio, magnésio, antiácidos e polivitamínicos atrapalham a absorção da levotiroxina — o intervalo recomendado costuma ser de pelo menos 4 horas. Isso é especialmente importante se você toma ferro por causa de anemia na gravidez e se o seu polivitamínico pré-natal contém ferro e cálcio.
• O controle do TSH é regular. Em geral ele é repetido a cada 4 semanas até o meio da gestação (16–20 semanas) e mais pelo menos uma vez por volta da 30ª semana.
• Depois do parto, na maioria das vezes a dose volta à que era antes da gravidez e o exame é repetido cerca de 6 semanas depois. A levotiroxina não atrapalha a amamentação.

Hipertireoidismo na gravidez: doença de Graves ou «tempestade hormonal» do primeiro trimestre

Se o TSH está baixo e o T4 livre elevado, o próximo passo é descobrir a causa — e basicamente são duas, conduzidas de formas bem diferentes.

Tireotoxicose gestacional transitória

É um quadro temporário, provocado pelo hCG alto. Aparece entre a 8ª e a 14ª semana e costuma andar junto com enjoo intenso e vômitos da gravidez, sobretudo na hiperêmese gravídica. Os sinais típicos: não há bócio, não há sintomas oculares, os anticorpos antirreceptor de TSH são negativos e, por volta da 14ª–18ª semana, tudo se resolve sozinho. Em geral não se prescrevem antitireoidianos: o que ajuda é o tratamento de suporte — hidratação, antieméticos e repouso.

Doença de Graves (bócio difuso tóxico)

Doença autoimune em que anticorpos estimulam a tireoide de forma contínua. Aqui é mais comum haver aumento da glândula, manifestações oculares, sintomas que já existiam antes da gravidez e não somem depois do primeiro trimestre, além de TRAb positivo. Esses anticorpos atravessam a placenta e podem afetar a tireoide do feto — por isso o nível deles é medido e, quando está alto, acrescenta-se controle ultrassonográfico do bebê.

O tratamento é feito com antitireoidianos na menor dose eficaz, com o objetivo de manter o T4 livre no limite superior do normal ou um pouco acima (para não levar o bebê a um hipotireoidismo por excesso de tratamento). Um detalhe importante: a escolha do medicamento depende do trimestre — no primeiro trimestre prefere-se o propiltiouracil, pelo risco de malformações associado ao metimazol (tiamazol), e mais adiante costuma-se voltar ao metimazol, pelo risco de o propiltiouracil afetar o fígado. A iodoterapia com iodo radioativo não é usada na gravidez. Todas essas decisões cabem exclusivamente ao médico.

Sinais de alerta de hipertireoidismo: pulso em repouso constantemente acima de 100, perda de peso apesar de apetite normal, tremor nas mãos, sudorese e intolerância ao calor, ansiedade e insônia, aumento do pescoço. A tireotoxicose não tratada eleva o risco de pré-eclâmpsia, parto prematuro e da rara, porém grave, crise tireotóxica — por isso essas queixas devem ser conversadas com o médico sem adiar.

Iodo na gravidez: quanto é preciso e quando faz mal

O iodo é a matéria-prima dos hormônios da tireoide, e só é possível obtê-lo pela alimentação e por suplementos. Na gravidez a necessidade sobe para cerca de 250 mcg por dia (fora da gestação, são cerca de 150 mcg).

• Muitos polivitamínicos pré-natais trazem 150 mcg de iodo na forma de iodeto de potássio — confira o rótulo do seu. Vale a mesma lógica do ácido fólico: o que importa não é tomar «uma vitamina», e sim a composição e a dose exatas.
• Sal iodado no preparo dos alimentos é a fonte doméstica mais simples.
• Mais não é melhor. Ultrapassar de forma constante cerca de 500 mcg por dia não é recomendado: o excesso de iodo pode, paradoxalmente, bloquear a tireoide e levar a bócio e hipotireoidismo no feto. Atenção redobrada com suplementos de algas marinhas, cuja dose de iodo às vezes é imprevisivelmente alta.
• Há iodo em peixes de água salgada, laticínios, ovos e frutos do mar.

Quem deve fazer o exame de TSH e quando

O rastreamento universal do TSH em todas as gestantes ainda não é recomendado pelas principais entidades (ACOG, ATA) — faltam evidências de benefício para todo mundo. Mas em muitos países o TSH acaba entrando, na prática, no pacote básico de exames do início do pré-natal, junto com os demais exames da primeira consulta e com os exames de rastreio pré-natal. Se ele foi pedido para você, isso é rotina — não sinal de que o médico desconfiou de algo.

A dosagem dirigida do TSH costuma ser recomendada quando existe:

• doença da tireoide atual ou no passado, cirurgia de tireoide ou irradiação da região do pescoço;
• bócio, nódulos ou anti-TPO positivo;
• outras doenças autoimunes, especialmente diabetes tipo 1;
• doenças da tireoide em parentes próximos;
• infertilidade, abortamento de repetição ou parto prematuro anterior;
• uso de amiodarona, lítio ou administração recente de contraste iodado;
• sintomas sugestivos de hipo ou hipertireoidismo.

A propósito, as avaliações endócrinas na gravidez costumam vir «em pacote»: por volta do mesmo período, muitas mulheres também fazem a curva glicêmica, e isso também é rotina, não um sinal de alarme.

Tireoidite pós-parto: o que lembrar depois do nascimento

No primeiro ano após o parto, parte das mulheres (por diferentes estimativas, cerca de 5%, e com mais frequência quando há anti-TPO positivo ou diabetes tipo 1) desenvolve tireoidite pós-parto. O curso clássico tem duas fases: primeiro uma tireotoxicose passageira (palpitações, irritabilidade, perda de peso) entre 1 e 6 meses após o parto e, depois, uma fase de hipotireoidismo com cansaço, sensação de frio, queda de cabelo e humor deprimido.

Esses sintomas são fáceis de atribuir à falta de sono e à adaptação à maternidade e, às vezes, chegam a ser confundidos com depressão pós-parto. Se alguns meses depois do parto você se sente mal de forma persistente, vale conversar com o médico sobre checar o TSH. Na maioria das mulheres a função da glândula se recupera, mas em uma parte o hipotireoidismo permanece para sempre — por isso, após um episódio de tireoidite, costuma-se orientar controle anual do TSH.

Quando procurar o médico

Não adie a consulta ou o contato com o médico se:

• você usava levotiroxina ou antitireoidianos antes de engravidar — avise imediatamente, a dose provavelmente precisará ser revista já nas primeiras semanas;
• o pulso em repouso está constantemente acima de 100 batimentos por minuto, com tremor, sudorese intensa e perda de peso;
• surgiu aumento ou endurecimento visível no pescoço, dificuldade para engolir ou para respirar;
• os vômitos são tão intensos que você não consegue reter líquidos e está perdendo peso;
• há fraqueza acentuada, sonolência, inchaço e pulso lento que vêm piorando;
• o TSH saiu fora do valor de referência do seu laboratório — é preciso repetir com dosagem de T4 livre e, se necessário, dos anticorpos.

Pontos principais

• Os valores de referência do TSH na gravidez são diferentes dos habituais e variam conforme o trimestre; a referência principal é sempre a do seu laboratório.
• Por causa do hCG, o TSH cai fisiologicamente no primeiro trimestre — um valor levemente baixo entre a 8ª e a 11ª semana costuma ser normal.
• O antigo corte rígido de 2,5 mUI/L não é mais considerado limite superior universal do normal.
• O hipotireoidismo franco é sempre tratado; no subclínico, a decisão depende do nível de TSH e da presença de anticorpos anti-TPO.
• A levotiroxina é segura e é o tratamento padrão; a necessidade costuma aumentar 20–30% no início da gravidez, e ela é tomada em jejum e separada do ferro e do cálcio.
• Com TSH baixo, é essencial diferenciar a tireotoxicose transitória da gravidez (ligada ao hCG e aos enjoos) da doença de Graves — a conduta é bem diferente, e a escolha do antitireoidiano depende do trimestre.
• São necessários cerca de 250 mcg de iodo por dia; megadoses e suplementos de algas fazem mal.
• Depois do parto, vale lembrar da tireoidite pós-parto — é fácil confundi-la com o cansaço comum.
• Com tratamento iniciado a tempo, a gravidez de mulheres com doenças da tireoide costuma transcorrer bem.

Este artigo tem caráter informativo geral e não substitui a consulta individual com um médico. Não inicie, altere nem suspenda medicamentos hormonais por conta própria — converse sobre seus exames e seu tratamento com seu médico ou endocrinologista.