Щитовидна залоза при вагітності: норми ТТГ і гіпотиреоз

Ви здали аналіз, а в бланку — «ТТГ вищий за норму» або, навпаки, «ТТГ нижчий за норму». Перша думка зазвичай одна: «Це небезпечно для малюка?» Спокійно: найчастіше ситуація розв'язна, а частина відхилень під час вагітності — узагалі варіант норми. Розберемо крок за кроком, що таке ТТГ, які цифри вважаються нормальними в першому, другому і третьому триместрі, що таке гіпотиреоз і гіпертиреоз, чи безпечний левотироксин і скільки потрібно йоду.

Важливо одразу: лікування підбирає лікар — ендокринолог разом із вашим акушером-гінекологом. Тут — лише пояснення, щоб ви розуміли, що відбувається, і знали, які запитання поставити на прийомі.

Навіщо щитоподібна залоза потрібна під час вагітності

Щитоподібна (щитовидна) залоза — невеликий орган у формі метелика на передній поверхні шиї. Вона виробляє гормони тироксин (Т4) і трийодтиронін (Т3), які керують обміном речовин: температурою тіла, пульсом, роботою кишківника, настроєм, рівнем енергії.

Командує залозою гіпофіз — за допомогою тиреотропного гормону (ТТГ). Логіка зворотна, і саме це найбільше плутає людей під час читання аналізу:

• ТТГ високий — гіпофіз «підганяє» залозу, отже, гормонів, найімовірніше, бракує (гіпотиреоз).
• ТТГ низький — гормонів, імовірно, забагато, «підганяти» не потрібно (гіпертиреоз, тиреотоксикоз).

Під час вагітності навантаження на залозу зростає: організму потрібно приблизно на 50% більше тиреоїдних гормонів і помітно більше йоду. Причина — у малюкові. Власна щитоподібна залоза плода починає працювати приблизно з 12-го тижня і виходить на скільки-небудь значущу потужність лише до другої половини вагітності. До цього дитина отримує тироксин від мами, і саме ці гормони беруть участь у формуванні її нервової системи та мозку. Тому перший триместр тут особливо чутливий — як і в інших питаннях розвитку, про які ми писали в гіді по першому триместру.

Чому ТТГ знижується в першому триместрі

Гормон вагітності ХГЛ за будовою схожий на ТТГ і вміє злегка «натискати» на ті самі рецептори щитоподібної залози. Пік ХГЛ припадає приблизно на 8–11-й тиждень — залоза у відповідь працює активніше, вільного Т4 стає трохи більше, і гіпофіз за зворотним зв'язком знижує ТТГ.

Що це означає на практиці: трохи знижений ТТГ у першому триместрі часто фізіологічний і не потребує лікування. До другого й третього триместру показник зазвичай поступово повертається до звичних значень. Саме тому норми ТТГ при вагітності відрізняються від «звичайних» і залежать від терміну.

Норми ТТГ при вагітності по триместрах

Головне правило сучасних рекомендацій Американської тиреоїдологічної асоціації (ATA, 2017): пріоритет мають референсні значення вашої лабораторії, розраховані для вагітних цього регіону і на цій тест-системі. Різні аналізатори дають різні цифри, а йодна забезпеченість і поширеність носійства антитіл відрізняються від країни до країни. Якщо в бланку є колонка «норма для вагітних, І триместр» — орієнтуйтеся на неї, а не на цифри з інтернету.

Якщо триместр-специфічних норм у лабораторії немає, ATA пропонує взяти звичайний дорослий діапазон і в першому триместрі зсунути його вниз: нижню межу — приблизно на 0,4 мМО/л, верхню — приблизно на 0,5 мМО/л. На практиці це дає орієнтир близько 0,1–4,0 мМО/л у першому триместрі, з поступовим поверненням до невагітного діапазону в другому і третьому.

Окремо варто сказати про цифру 2,5 мМО/л, яка досі кочує форумами як «верхня межа норми для вагітних». Цей жорсткий поріг зі старих рекомендацій більше не вважається універсальним: у багатьох жінок ТТГ 2,5–4,0 мМО/л за нормального вільного Т4 і відсутності антитіл — це норма, а не діагноз.

Які ще показники дивляться

• Вільний Т4 (вільн. Т4) — показує, чи вистачає гормону насправді. Оцінюється теж за нормами для терміну вагітності: у другому і третьому триместрі значення фізіологічно знижуються, і «низькуватий» результат не завжди означає хворобу.
• Антитіла до ТПО (АТ-ТПО) — маркер аутоімунного тиреоїдиту. Їх носійство трапляється доволі часто і саме по собі не є хворобою, але означає, що щитоподібна залоза гірше витримує навантаження вагітності. Жінкам з АТ-ТПО зазвичай частіше контролюють ТТГ і раніше починають лікування за межових значень.
• Антитіла до рецептора ТТГ (АТ-рТТГ, TRAb) — потрібні за підозри на хворобу Грейвса або за наявності її в анамнезі.

Один «поганий» ТТГ без вільного Т4 і без повтору — ще не діагноз. Лікар майже завжди дивиться показники в комплексі та в динаміці.

Що таке гіпотиреоз і чим він небезпечний при вагітності

Гіпотиреоз — це стан, коли щитоподібна залоза виробляє недостатньо гормонів. У вагітних розрізняють дві форми:

Маніфестний (явний) гіпотиреоз

ТТГ вищий за верхню межу норми для терміну і вільний Т4 знижений. Сюди ж відносять будь-який ТТГ вище 10 мМО/л, навіть якщо Т4 поки що в нормі. Такий стан лікують завжди: нелікований явний гіпотиреоз пов'язаний із підвищеним ризиком викидня, прееклампсії, передчасних пологів, низької ваги при народженні та впливу на нервово-психічний розвиток дитини.

Субклінічний гіпотиреоз

ТТГ підвищений, а вільний Т4 у нормі. Тут рішення індивідуальне: лікар враховує, наскільки високий ТТГ, чи є АТ-ТПО, чи були втрати вагітності або безпліддя. За носійства антитіл лікування призначають охочіше і раніше.

Симптоми щитовидної залози у жінок: чому на них не можна спиратися

Класичні ознаки гіпотиреозу — втома, мерзлякуватість, закрепи, сухість шкіри, випадіння волосся, набряклість обличчя, набір ваги, сповільнений пульс, зниження настрою і «туман у голові». Проблема в тому, що майже все це трапляється і при звичайній вагітності. Тому діагноз ставлять за аналізами, а не за самопочуттям. Зворотне теж правильне: відсутність скарг не виключає гіпотиреоз.

Хороша новина: за вчасно підібраного лікування перебіг вагітності та її наслідки у жінок з гіпотиреозом, як правило, не відрізняються від загальної популяції.

Левотироксин при вагітності: чи це безпечно

Левотироксин (в аптеках він відомий під назвами на кшталт еутироксу чи L-тироксину) — це синтетичний аналог того самого Т4, який виробляє ваша власна щитоподібна залоза. Він не є «чужим» гормоном і за правильно підібраної дози просто заповнює дефіцит. Це стандарт лікування гіпотиреозу під час вагітності; ризик пов'язаний не з таблеткою, а з нелікованим гіпотиреозом.

Кілька практичних моментів, про які варто знати заздалегідь:

• Дозу зазвичай доводиться збільшувати. Потреба в тироксині зростає вже з 4–6-го тижня, і жінкам, які приймали левотироксин до вагітності, дозу часто підвищують приблизно на 20–30% одразу після підтвердження вагітності. Конкретну схему визначає тільки лікар — не змінюйте дозу самостійно.
• Не припиняйте прийом, дізнавшись про вагітність. Це одна з найчастіших і найнебезпечніших помилок.
• Приймають натщесерце, зазвичай за 30–60 хвилин до сніданку, запиваючи водою.
• Розносьте в часі із залізом і кальцієм. Препарати заліза, кальцій, магній, антациди і мультивітаміни погіршують всмоктування левотироксину — інтервал зазвичай рекомендують не менше ніж 4 години. Це особливо актуально, якщо ви приймаєте препарати заліза через анемію при вагітності, і якщо ваш пренатальний комплекс містить залізо та кальцій.
• Контроль ТТГ — регулярний. Зазвичай його перевіряють приблизно кожні 4 тижні до середини вагітності (16–20 тижнів) і ще щонайменше один раз близько 30-го тижня.
• Після пологів дозу найчастіше повертають до тієї, що була до вагітності, і повторюють аналіз приблизно через 6 тижнів. Грудному вигодовуванню левотироксин не заважає.

Гіпертиреоз при вагітності: хвороба Грейвса чи «гормональний шторм» першого триместру

Якщо ТТГ низький, а вільний Т4 підвищений, розбираються в причині — а їх переважно дві, і ведуть їх по-різному.

Гестаційний транзиторний тиреотоксикоз

Це тимчасовий стан, спричинений високим ХГЛ. Проявляється на 8–14-му тижні, часто йде пліч-о-пліч із вираженим токсикозом і блюванням вагітних, особливо за нестримного блювання (hyperemesis gravidarum). Характерні ознаки: немає зоба, немає очних симптомів, антитіла до рецептора ТТГ негативні, а до 14–18-го тижня все минає само. Тиреостатики зазвичай не призначають: допомагає підтримувальне лікування — заповнення рідини, протиблювотні засоби, спокій.

Хвороба Грейвса (дифузний токсичний зоб)

Аутоімунне захворювання, за якого антитіла постійно стимулюють щитоподібну залозу. Тут частіше є збільшена щитовидна залоза, очні прояви, симптоми існували ще до вагітності й не минають після першого триместру, а АТ-рТТГ позитивні. Ці антитіла проникають через плаценту і можуть впливати на щитоподібну залозу плода — тому їхній рівень вимірюють і за високих значень додають УЗД-контроль стану малюка.

Лікування — тиреостатики в мінімально ефективній дозі, з метою утримувати вільний Т4 біля верхньої межі норми або трохи вище (щоб не «залікувати» дитину в гіпотиреоз). Важлива деталь: вибір препарату залежить від триместру — у першому триместрі віддають перевагу пропілтіоурацилу через ризик вад розвитку на тлі тіамазолу/метимазолу, а пізніше нерідко повертаються до тіамазолу через ризик впливу пропілтіоурацилу на печінку. Радіойодтерапія під час вагітності не застосовується. Усі ці рішення — виключно за лікарем.

Насторожливі симптоми гіпертиреозу: пульс у спокої стабільно вище 100, втрата ваги попри нормальний апетит, тремтіння в руках, пітливість і непереносимість спеки, тривожність і безсоння, збільшення шиї. Нелікований тиреотоксикоз підвищує ризик прееклампсії, передчасних пологів і рідкісного, але небезпечного тиреотоксичного кризу — тому такі скарги варто обговорити з лікарем, не відкладаючи.

Йод при вагітності: скільки потрібно і коли він шкодить

Йод — сировина, з якої утворюються гормони щитоподібної залози, і отримати його можна лише з їжею та добавками. Під час вагітності потреба зростає приблизно до 250 мкг на добу (для порівняння: поза вагітністю — близько 150 мкг).

• Багато пренатальних комплексів містять 150 мкг йоду у вигляді йодиду калію — перевірте склад свого. Тут працює та сама логіка, що й із фолієвою кислотою: важливий не сам факт прийому вітамінів, а конкретний склад і дозування.
• Йодована сіль у готуванні — простий побутовий джерело йоду.
• Більше — не краще. Стійке перевищення приблизно 500 мкг на добу не рекомендується: надлишок йоду може парадоксально пригнітити щитоподібну залозу і призвести до зоба та гіпотиреозу в плода. Особливо обережно — з добавками з ламінарії та морських водоростей, де доза йоду буває непередбачувано високою.
• Йод є в морській рибі, молочних продуктах, яйцях, морепродуктах.

Кому перевіряють ТТГ і коли

Тотальний скринінг усіх вагітних на ТТГ провідні організації (ACOG, ATA) поки що не рекомендують — доказів користі для всіх поспіль недостатньо. Але в багатьох країнах, зокрема й в Україні, ТТГ де-факто входить до базового набору аналізів під час взяття на облік разом з іншими дослідженнями першого візиту та скринінгами. Якщо вам його призначили — це рутина, а не ознака того, що лікар щось запідозрив.

Цілеспрямовано перевірити ТТГ зазвичай рекомендують, якщо є:

• захворювання щитоподібної залози зараз або в минулому, операція на щитоподібній залозі чи опромінення ділянки шиї;
• зоб, вузли або позитивні АТ-ТПО;
• інші аутоімунні хвороби, особливо цукровий діабет 1 типу;
• захворювання щитоподібної залози у близьких родичів;
• безпліддя, звичне невиношування або передчасні пологи в анамнезі;
• прийом аміодарону, літію або нещодавнє введення йодовмісного контрасту;
• симптоми, схожі на гіпо- чи гіпертиреоз.

До речі, ендокринні обстеження під час вагітності часто йдуть «пакетом»: приблизно в ті самі терміни багатьом призначають глюкозотолерантний тест, і це теж планова історія, а не тривожний сигнал.

Післяпологовий тиреоїдит: про що пам'ятати після пологів

Протягом першого року після пологів у частини жінок (за різними оцінками, приблизно у 5%, а за носійства АТ-ТПО і цукрового діабету 1 типу — частіше) розвивається післяпологовий тиреоїдит. Класично він має дві фази: спершу короткочасний тиреотоксикоз (серцебиття, дратівливість, втрата ваги) приблизно через 1–6 місяців після пологів, потім фаза гіпотиреозу з утомою, мерзлякуватістю, випадінням волосся і пригніченим настроєм.

Ці симптоми легко списати на недосипання і адаптацію до материнства, а іноді їх плутають із післяпологовою депресією. Якщо через кілька місяців після пологів ви стабільно почуваєтеся погано — має сенс обговорити з лікарем перевірку ТТГ. У більшості функція залози відновлюється, але в частини жінок гіпотиреоз залишається назавжди, тому після епізоду тиреоїдиту зазвичай радять контролювати ТТГ щороку.

Коли звертатися до лікаря

Не відкладайте візит або дзвінок лікарю, якщо:

• ви приймали левотироксин або тиреостатики до вагітності — повідомте про це одразу, дозу, найімовірніше, потрібно переглядати вже в перші тижні;
• пульс у спокої стабільно вище 100 ударів на хвилину, є тремтіння, сильна пітливість, втрата ваги;
• з'явилося помітне збільшення або ущільнення на шиї, утруднення ковтання чи дихання;
• блювання настільки сильне, що ви не втримуєте рідину і втрачаєте вагу;
• виражена слабкість, сонливість, набряки, сповільнений пульс, які наростають;
• ТТГ вийшов за межі норми вашої лабораторії — потрібен повтор з визначенням вільного Т4 і, за потреби, антитіл.

Головне

• Норми ТТГ при вагітності відрізняються від звичайних і залежать від триместру; орієнтуватися потрібно насамперед на референсні значення своєї лабораторії.
• Через ХГЛ ТТГ фізіологічно знижується в першому триместрі — трохи низький показник на 8–11-му тижні часто є варіантом норми.
• Застарілий жорсткий поріг 2,5 мМО/л більше не вважається універсальною верхньою межею норми.
• Явний гіпотиреоз лікують завжди; за субклінічного рішення залежить від рівня ТТГ і наявності антитіл до ТПО.
• Левотироксин безпечний і є стандартом лікування; потреба в ньому зазвичай зростає на 20–30% на початку вагітності, приймають його натщесерце й окремо від заліза та кальцію.
• За низького ТТГ важливо відрізнити тимчасовий тиреотоксикоз вагітних (пов'язаний із ХГЛ і токсикозом) від хвороби Грейвса — тактика принципово різна, а вибір тиреостатика залежить від триместру.
• Йоду потрібно близько 250 мкг на добу; мегадози і добавки з водоростей шкідливі.
• Після пологів варто пам'ятати про післяпологовий тиреоїдит — його легко сплутати зі звичайною втомою.
• За вчасно розпочатого лікування вагітність у жінок із хворобами щитоподібної залози зазвичай минає благополучно.

Ця стаття має загальний інформаційний характер і не замінює індивідуальної консультації лікаря. Не починайте, не змінюйте і не скасовуйте прийом гормональних препаратів самостійно — обговоріть ваші аналізи та лікування з вашим лікарем або ендокринологом.