Bébé en siège : que faire et comment accoucher

Vous avez appris que votre bébé est « installé la tête en haut », en présentation par le siège ? On vous l'annonce souvent lors d'une consultation du troisième trimestre, et la première réaction est presque toujours la même : l'inquiétude et la question « mais comment vais-je accoucher ? ». Rassurez-vous tout de suite : avant 36 semaines, un bébé en siège, c'est normal — la plupart des bébés ont encore le temps de se retourner tête en bas tout seuls. Et si votre bébé reste assis, les fesses vers le bas, à l'approche du terme, l'obstétrique moderne dispose de solutions sûres — de la version par manœuvre externe à la césarienne programmée.

Faisons le point, calmement et dans l'ordre : ce qu'est la présentation par le siège, ses différents types, pourquoi elle survient, comment on la diagnostique et ce que l'on peut réellement faire — y compris comment se déroule l'accouchement dans ce cas.

Qu'est-ce que la présentation par le siège

À la fin de la grossesse, la plupart des bébés se placent en présentation céphalique : tête en bas, vers l'entrée du bassin. C'est la position la plus favorable pour la naissance. En présentation par le siège, c'est l'inverse : ce sont les fesses ou les pieds du bébé qui sont orientés vers le bas, vers les voies génitales, tandis que la tête se trouve en haut, sous les côtes.

La présentation par le siège n'est en soi ni une maladie ni une anomalie : c'est simplement une variante de la position du bébé dans l'utérus. Un bébé en siège grandit et se développe exactement comme les autres. La seule question est de savoir dans quelle position il se trouvera au moment de l'accouchement, car c'est de cela que dépend la conduite à tenir. La présentation par le siège fait partie des points à surveiller au troisième trimestre de la grossesse.

Jusqu'à quand un bébé en siège est-il normal

C'est sans doute le point le plus important à retenir. À 28-30 semaines, environ un bébé sur quatre est en siège — et c'est tout à fait normal. Il y a encore beaucoup de place et de liquide amniotique dans l'utérus, et le bébé bouge et change de position plusieurs fois par jour.

À mesure qu'il grandit, l'espace se réduit, et la plupart des bébés se placent d'eux-mêmes tête en bas entre 34 et 37 semaines. Au final, à terme, seuls 3 à 4 % des bébés restent en siège. Autrement dit, si on vous a parlé de « siège » à 30-34 semaines, il est très probable que votre bébé se retourne encore tout seul.

On peut deviner la position du bébé de façon indirecte selon l'endroit où vous ressentez les coups les plus forts : en présentation par le siège, les coups de pied se sentent dans le bas du ventre, tandis que la tête, ronde et dure, se palpe en haut. Mais ces sensations à la maison ne sont pas un diagnostic : mieux vaut ne pas s'y fier à la place d'un examen. Nous avons détaillé l'évolution de l'activité du bébé dans notre article sur les mouvements du bébé et leur norme semaine après semaine.

Les types de présentation par le siège

La présentation par le siège n'est pas unique, et c'est en grande partie son type qui oriente la conduite de l'accouchement :

• Siège décomplété (mode des fesses, frank). Le cas le plus fréquent. Les jambes du bébé sont tendues le long du corps, les pieds près du visage, et seules les fesses sont orientées vers l'entrée du bassin. Cette présentation est considérée comme la plus favorable.
• Siège complet (complete). Le bébé est assis « en tailleur » : les jambes sont fléchies au niveau des hanches et des genoux, et les fesses comme les pieds sont orientés vers le bas.
• Présentation des pieds (footling). Un ou deux pieds sont orientés vers le bas, vers les voies génitales. Ce cas présente un risque plus élevé de complications pendant l'accouchement, notamment de procidence du cordon.

À part se trouvent la présentation oblique et la présentation transverse : il ne s'agit plus alors d'une présentation par le siège, mais d'une situation où le bébé est couché en oblique ou en travers de l'utérus, sans aucune partie (tête ou fesses) présentée au-dessus de l'entrée du bassin. Une présentation transverse à terme est une indication de césarienne programmée.

Pourquoi le bébé est-il en siège : causes et facteurs de risque

Le plus souvent, il est impossible de désigner une cause précise — le bébé s'est simplement placé ainsi, et c'est le fruit du hasard. Il existe toutefois des facteurs qui augmentent la probabilité d'une présentation par le siège :

• La prématurité. Plus le terme est précoce, plus souvent le bébé n'a pas encore eu le temps de se retourner — la présentation par le siège est donc plus fréquente en cas d'accouchement prématuré.
• L'excès ou le manque de liquide amniotique. Un excès de liquide (hydramnios) laisse trop de liberté au bébé, tandis qu'un manque (oligoamnios) l'empêche au contraire de se retourner.
• La grossesse multiple. Les jumeaux ou les triplés manquent de place dans l'utérus, et l'un des bébés peut ne pas avoir assez d'espace pour se retourner tête en bas.
• Les particularités de l'utérus. Des anomalies de forme (par exemple un utérus bicorne ou cloisonné), de gros fibromes.
• Le placenta praevia. Lorsque le placenta recouvre la sortie de l'utérus, il est plus difficile pour le bébé de se placer tête en bas.
• Un cordon court ou un circulaire du cordon, qui limitent la mobilité du bébé.
• Certaines particularités du développement du bébé lui-même.

Important : la présence d'un facteur de risque ne signifie pas que le bébé restera forcément en siège, et son absence ne garantit pas qu'il se retournera. Très souvent, la présentation par le siège survient chez des femmes en parfaite santé, sans la moindre cause visible.

Comment diagnostique-t-on la présentation par le siège

Le médecin peut d'abord suspecter une présentation par le siège lors d'un simple examen externe du ventre, grâce à ce qu'on appelle les manœuvres de Léopold. La sage-femme ou l'obstétricien palpe doucement le ventre et repère où se trouve la tête, ronde et dure, où sont les fesses et vers où est orienté le dos du bébé.

La position du bébé est confirmée définitivement à l'échographie. L'échographie montre avec précision non seulement le fait même de la présentation par le siège, mais aussi son type (siège ou pieds), la position de la tête, la quantité de liquide et la localisation du placenta — tout ce qui est nécessaire pour planifier la suite. En général, la question de la position du bébé devient vraiment d'actualité vers 34-36 semaines : avant ce terme, un retournement reste très probable.

Peut-on retourner le bébé

Si, à l'approche de 36 semaines, le bébé est toujours assis les fesses vers le bas, cela ne veut pas dire qu'il n'y a plus d'options. Il existe une méthode médicale pour l'aider à se retourner, ainsi que des méthodes maison dont les preuves scientifiques sont plus faibles.

La version par manœuvre externe (VME)

La version par manœuvre externe (VME ; en anglais ECV, external cephalic version) est une procédure au cours de laquelle le médecin, avec ses mains à travers la paroi du ventre, « retourne » délicatement le bébé en présentation céphalique. On la pratique en général à 36-37 semaines en milieu hospitalier, où l'on peut réaliser rapidement une césarienne si nécessaire.

Comment cela se passe : on peut administrer à la femme un médicament qui relâche l'utérus, la position et l'état du bébé sont surveillés à l'échographie et par le rythme cardiaque, et le médecin pousse doucement les fesses vers le haut pour aider le bébé à « rouler ». La version réussit chez environ une femme sur deux ; parfois le bébé revient à sa position initiale, et l'on peut renouveler la tentative. La procédure peut être désagréable, mais elle se déroule sous surveillance et est globalement considérée comme sûre.

La version par manœuvre externe ne convient pas à toutes. On ne la pratique en général pas en cas de placenta praevia, après la rupture de la poche des eaux, en cas de saignement, dans certains cas de cicatrice utérine, en cas de grossesse multiple ou lorsqu'une césarienne est de toute façon prévue pour d'autres raisons. C'est votre médecin qui détermine si la version vous convient.

Méthodes maison et exercices

On trouve sur Internet de nombreux « exercices pour retourner le bébé » : position genupectorale, bascules du bassin, balancements. Leur efficacité prouvée est faible, mais dans une grossesse qui se déroule normalement, ces postures douces ne présentent en général aucun danger, et elles aident beaucoup de femmes à se détendre.

On recommande le plus souvent la position genupectorale (à genoux, poitrine vers le sol) : s'appuyer sur les avant-bras et les genoux de manière à ce que le bassin soit plus haut que les épaules, et rester ainsi quelques minutes. L'idée est de donner au bébé plus de place pour se retourner. Si vous voulez ajouter du mouvement, faites-le dans le cadre d'une activité sans risque — nous en avons parlé dans notre article sur le sport pendant la grossesse. Mentionnons à part la moxibustion (le fait de faire brûler des bâtons d'armoise près d'un point du petit orteil), une méthode issue de la médecine traditionnelle chinoise : les données sur son utilité sont contradictoires, et il ne faut l'utiliser que sous la surveillance d'un spécialiste. Avant d'essayer quelque méthode que ce soit, parlez-en à votre médecin.

Comment se déroule l'accouchement par le siège

La deuxième grande question, c'est comment accoucher si, à terme, le bébé est resté en présentation par le siège. Il existe ici deux voies, et le choix se fait toujours avec le médecin, en tenant compte du type de présentation, de la taille du bébé et du bassin, de vos antécédents et de l'expérience de la maternité.

La césarienne programmée

Aujourd'hui, en cas de présentation par le siège à terme, la césarienne programmée est le choix le plus fréquent. De grandes études ont montré que, pour un bébé en siège, une césarienne programmée est en moyenne plus sûre qu'un accouchement par voie basse ; elle est donc recommandée à la plupart des femmes. L'intervention est en général planifiée aux alentours de 39 semaines. Nous avons détaillé le déroulement de l'intervention et la récupération qui suit dans notre article sur la césarienne : indications, opération et récupération.

L'accouchement par voie basse en présentation par le siège

Un accouchement par voie basse en présentation par le siège est possible, mais seulement dans des cas sélectionnés et sous certaines conditions : siège décomplété, bébé de taille modérée, bassin suffisamment large, absence d'autres complications — et, ce qui est particulièrement important, une équipe obstétricale expérimentée, maîtrisant la technique de ce type d'accouchement. Si ces conditions sont réunies et que vous souhaitez accoucher par voie basse, discutez-en à l'avance avec votre médecin et choisissez une maternité qui pratique ce type d'accouchement.

Quand consulter en urgence

En cas de présentation par le siège, il existe une situation qui nécessite une prise en charge en urgence : la rupture de la poche des eaux. Lorsque ce sont les fesses ou les pieds qui se présentent, ils ne bloquent pas aussi hermétiquement l'entrée du bassin que la tête, et une anse du cordon peut glisser dans les voies génitales avec le liquide (procidence du cordon). C'est dangereux pour le bébé.

C'est pourquoi, si vous êtes en présentation par le siège et que vous perdez les eaux ou que les contractions commencent, contactez immédiatement la maternité et rendez-vous-y, si possible allongée sur le côté. Notre article sur comment reconnaître le début du travail vous aidera à comprendre ce qui se passe. Il faut également consulter sans attendre en cas de pertes de sang, de douleur abdominale intense ou de nette diminution des mouvements du bébé.

À retenir

• La présentation par le siège, c'est lorsque le bébé est placé les fesses ou les pieds vers le bas, et non la tête.
• Avant 36 semaines, c'est normal : la plupart des bébés se retournent encore seuls, et seuls 3 à 4 % environ restent en siège au moment de l'accouchement.
• On distingue le siège décomplété, le siège complet et la présentation des pieds ; les présentations oblique et transverse sont une situation à part.
• Souvent, on ne peut pas désigner de cause ; parmi les facteurs de risque : la prématurité, l'excès ou le manque de liquide, la grossesse multiple, les particularités de l'utérus, le placenta praevia.
• La position se précise par l'examen et à l'échographie. Vers 36-37 semaines, on peut vous proposer une version par manœuvre externe, qui réussit chez environ une femme sur deux.
• En cas de présentation par le siège à terme, on choisit le plus souvent la césarienne programmée ; un accouchement par voie basse est possible dans des cas sélectionnés avec une équipe expérimentée.
• En cas de rupture de la poche des eaux en présentation par le siège : direction la maternité immédiatement, en raison du risque de procidence du cordon.

Cet article a une vocation d'information générale et ne remplace pas une consultation médicale personnalisée. La conduite à tenir en cas de présentation par le siège, la possibilité d'une version par manœuvre externe et le mode d'accouchement sont déterminés par votre gynécologue-obstétricien en fonction de votre situation.