Тазовое предлежание плода: что делать и как рожать

Вам сказали, что малыш лежит «попой вниз», — тазовое предлежание плода? Такую новость часто сообщают на приёме в третьем триместре, и первая реакция почти всегда одна: тревога и вопрос «а как же я буду рожать?». Спешим успокоить: до 36 недель тазовое предлежание — это нормально, у большинства детей ещё есть время развернуться головкой вниз самостоятельно. А если малыш останется сидеть ягодицами вниз ближе к родам, у современного акушерства есть безопасные решения — от наружного поворота до планового кесарева сечения.

Разберём спокойно и по порядку: что такое тазовое предлежание, каким оно бывает, почему возникает, как его определяют и что реально можно сделать, — включая то, как в этом случае проходят роды.

Что такое тазовое предлежание плода

К концу беременности большинство детей занимают головное предлежание — располагаются головкой вниз, ко входу в малый таз. Это самое удобное положение для рождения. При тазовом предлежании всё наоборот: вниз, к родовым путям, обращены ягодицы или ножки малыша, а головка находится вверху, под рёбрами.

Само по себе тазовое предлежание — это не болезнь и не патология, а лишь вариант положения плода в матке. Ребёнок в нём растёт и развивается так же, как и все остальные. Вопрос только в том, в каком положении он окажется к моменту родов, потому что от этого зависит их тактика. Тазовое предлежание — одна из тем, которые стоит держать в поле зрения в третьем триместре беременности.

До какого срока тазовое предлежание — это норма

Это, пожалуй, самое важное, что стоит запомнить. На сроке 28–30 недель в тазовом предлежании находится примерно каждый четвёртый ребёнок — и это абсолютно нормально. В матке ещё достаточно места и околоплодных вод, малыш активно кувыркается и меняет положение по несколько раз в день.

По мере роста ребёнку становится теснее, и большинство детей самостоятельно занимают головное предлежание к 34–37 неделе. В итоге к доношенному сроку в тазовом предлежании остаются лишь около 3–4% детей. Другими словами, если о «тазовом» вам сказали в 30–34 недели, вероятность, что малыш ещё перевернётся сам, очень высока.

Косвенно о положении малыша можно судить по тому, где вы чувствуете самые сильные толчки: при тазовом предлежании пинки ножками ощущаются внизу живота, а твёрдая округлая головка прощупывается вверху. Но домашние ощущения — не диагноз, полагаться на них вместо осмотра не стоит. О том, как меняется активность малыша, мы подробно писали в статье про шевеление плода и его нормы по неделям.

Виды тазового предлежания

Тазовое предлежание бывает разным, и от его вида во многом зависит выбор тактики родов:

• Чистое ягодичное (frank). Самый частый вариант. Ножки ребёнка вытянуты вдоль туловища, стопы — у лица, а ко входу в таз обращены только ягодицы. Такое предлежание считается наиболее благоприятным.
• Смешанное, или полное, ягодичное (complete). Малыш сидит «по-турецки»: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, вниз обращены и ягодицы, и стопы.
• Ножное (footling). Вниз, к родовым путям, направлена одна или обе ножки. При таком варианте выше риск осложнений в родах, в том числе выпадения пуповины.

Отдельно стоят косое и поперечное положение плода: это уже не тазовое предлежание, а ситуация, когда малыш лежит наискосок или поперёк матки и предлежащей части (головки или ягодиц) над входом в таз нет совсем. Поперечное положение плода к доношенному сроку — показание к плановому кесареву сечению.

Почему малыш лежит попой вниз: причины и факторы риска

Чаще всего однозначную причину назвать невозможно — малыш просто занял такое положение, и это случайность. Но есть факторы, которые повышают вероятность тазового предлежания:

• Недоношенность. Чем меньше срок, тем чаще ребёнок ещё не успел перевернуться, — поэтому при преждевременных родах тазовое предлежание встречается чаще.
• Много- или маловодие. Избыток вод даёт малышу слишком много свободы, а их недостаток, наоборот, мешает развернуться.
• Многоплодная беременность. Двойне и тройне в матке тесно, и кому-то из детей может не хватить места для поворота головкой вниз.
• Особенности матки. Аномалии строения (например, двурогая или седловидная матка), крупные миоматозные узлы.
• Предлежание плаценты. Когда плацента перекрывает выход из матки, ребёнку сложнее занять головное предлежание.
• Короткая пуповина или её обвитие, ограничивающие подвижность малыша.
• Некоторые особенности развития самого ребёнка.

Важно: наличие фактора риска не означает, что малыш обязательно останется в тазовом предлежании, а его отсутствие не гарантирует поворота. Очень часто тазовое предлежание встречается у совершенно здоровых женщин без единой видимой причины.

Как определяют тазовое предлежание

Сначала врач может заподозрить тазовое предлежание при обычном наружном осмотре живота — с помощью так называемых приёмов Леопольда. Акушер мягко прощупывает живот и определяет, где находится плотная округлая головка, а где ягодицы и куда обращена спинка малыша.

Окончательно положение плода подтверждают на УЗИ. Ультразвук точно показывает не только сам факт тазового предлежания, но и его вид (ягодичное или ножное), положение головки, количество вод и расположение плаценты — всё, что нужно для планирования дальнейших действий. Обычно вопрос о положении малыша становится по-настоящему актуальным к 34–36 неделе: до этого срока переворот ещё очень вероятен.

Можно ли перевернуть ребёнка

Если ближе к 36 неделям малыш всё ещё сидит ягодицами вниз, это не значит, что вариантов нет. Есть медицинский способ помочь ему повернуться и есть домашние методы, у которых доказательная база слабее.

Наружный акушерский поворот (НАП, ECV)

Наружный акушерский поворот (в англоязычных источниках — ECV, external cephalic version) — это процедура, при которой врач руками через стенку живота бережно «переворачивает» малыша в головное предлежание. Её обычно проводят на 36–37 неделе в стационаре, где при необходимости можно быстро сделать кесарево сечение.

Как это происходит: женщине могут ввести препарат, расслабляющий матку, положение и состояние малыша контролируют на УЗИ и по сердцебиению, а врач плавными движениями подталкивает ягодицы вверх, помогая ребёнку «перекатиться». Поворот удаётся примерно у половины женщин; иногда малыш возвращается обратно, и попытку можно повторить. Процедура бывает неприятной, но проводится под наблюдением и в целом считается безопасной.

Наружный поворот подходит не всем. Его, как правило, не делают при предлежании плаценты, после отхождения вод, при кровотечении, в ряде случаев при рубце на матке, при многоплодной беременности и когда кесарево сечение и так планируется по другим причинам. Подходит ли поворот именно вам — решает врач.

Домашние методы и упражнения

В интернете можно найти много «упражнений, чтобы перевернуть малыша»: колено-локтевое положение, наклоны таза, покачивания. Их доказанная эффективность невысока, но при нормально протекающей беременности вреда от мягких поз обычно нет, и многим женщинам они помогают расслабиться.

Чаще всего рекомендуют колено-локтевое (грудо-коленное) положение: опереться на предплечья и колени так, чтобы таз был выше плеч, и оставаться так по несколько минут. Идея в том, чтобы дать малышу больше места для разворота. Если хотите добавить движение, делайте это в рамках безопасной нагрузки — о ней мы рассказывали в материале о спорте при беременности. Отдельно упомянём моксу (прижигание полынными сигарами точки на мизинце) — метод из традиционной китайской медицины: данные о его пользе противоречивы, и применять его стоит только под наблюдением специалиста. Прежде чем пробовать любые методы, обсудите их с врачом.

Как проходят роды при тазовом предлежании

Второй большой вопрос — как рожать, если к доношенному сроку малыш так и остался в тазовом предлежании. Здесь есть два пути, и выбор всегда делают вместе с врачом, учитывая вид предлежания, размеры малыша и таза, ваш анамнез и опыт роддома.

Плановое кесарево сечение

Сегодня при доношенном тазовом предлежании плановое кесарево сечение — самый частый выбор. Крупные исследования показали, что для малыша в тазовом предлежании плановая операция в среднем безопаснее, чем естественные роды, поэтому её рекомендуют большинству женщин. Операцию обычно планируют ближе к 39 неделе. О том, как проходит вмешательство и восстановление после него, мы подробно рассказали в статье про кесарево сечение: показания, операцию и восстановление.

Естественные роды в тазовом предлежании

Естественные роды при тазовом предлежании возможны, но только в отобранных случаях и при определённых условиях: чистое ягодичное предлежание, некрупный малыш, достаточные размеры таза, отсутствие других осложнений — и, что особенно важно, опытная акушерская команда, владеющая техникой приёма таких родов. Если эти условия соблюдены и вы хотите рожать естественно, обсудите такую возможность с врачом заранее и выберите роддом, где это практикуют.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

При тазовом предлежании есть ситуация, требующая неотложной помощи, — отхождение околоплодных вод. Когда предлежат ягодицы или ножки, они не так плотно перекрывают вход в таз, как головка, и вместе с водами в родовые пути может выскользнуть петля пуповины (выпадение пуповины). Это опасно для малыша.

Поэтому, если у вас тазовое предлежание и отошли воды или начались схватки, — сразу свяжитесь с роддомом и отправляйтесь туда, по возможности лёжа на боку. Разобраться, что именно происходит, поможет наш материал о том, как понять, что начались роды. Также стоит без промедления обратиться к врачу при кровянистых выделениях, сильной боли в животе или заметном ослаблении шевелений малыша.

Ключевые выводы

• Тазовое предлежание — это когда малыш расположен ягодицами или ножками вниз, а не головкой.
• До 36 недель это нормально: большинство детей ещё переворачиваются сами, и к родам в тазовом предлежании остаются лишь около 3–4%.
• Бывает чистое, смешанное ягодичное и ножное предлежание; косое и поперечное положение плода — отдельная ситуация.
• Часто причину назвать нельзя; среди факторов риска — недоношенность, много- и маловодие, многоплодие, особенности матки, предлежание плаценты.
• Положение уточняют осмотром и на УЗИ. Ближе к 36–37 неделе могут предложить наружный акушерский поворот, который удаётся примерно у половины женщин.
• При доношенном тазовом предлежании чаще всего выбирают плановое кесарево сечение; естественные роды возможны в отобранных случаях с опытной командой.
• При отхождении вод в тазовом предлежании — сразу в роддом из-за риска выпадения пуповины.

Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача. Тактику при тазовом предлежании, возможность наружного поворота и способ родоразрешения определяет ваш акушер-гинеколог с учётом вашей ситуации.