Apresentação pélvica: o que fazer e como é o parto

Disseram que o bebê está de "bumbum para baixo" — em apresentação pélvica? Essa notícia costuma chegar numa consulta do terceiro trimestre, e a primeira reação quase sempre é a mesma: ansiedade e a pergunta "como é que eu vou dar à luz?". Já adiantamos para acalmar você: até as 36 semanas, a apresentação pélvica é normal — a maioria dos bebês ainda tem tempo de se virar sozinha e ficar de cabeça para baixo. E se o bebê continuar sentadinho perto do parto, a obstetrícia moderna tem soluções seguras — da versão cefálica externa à cesárea programada.

Vamos entender com calma e por partes: o que é a apresentação pélvica, quais são os tipos, por que ela acontece, como é diagnosticada e o que realmente dá para fazer — incluindo como é o parto nesses casos.

O que é a apresentação pélvica

No fim da gravidez, a maioria dos bebês assume a apresentação cefálica — fica de cabeça para baixo, voltada para a entrada da pelve. Essa é a posição mais favorável para o nascimento. Na apresentação pélvica é o contrário: o que fica voltado para o canal de parto é o bumbum ou os pezinhos do bebê, enquanto a cabeça fica em cima, embaixo das costelas.

Por si só, a apresentação pélvica não é uma doença nem uma anomalia, e sim apenas uma variação da posição do bebê dentro do útero. Nela, o bebê cresce e se desenvolve como qualquer outro. A questão é só em que posição ele estará na hora do parto, porque disso depende a conduta. A apresentação pélvica é um dos temas que vale a pena acompanhar no terceiro trimestre da gravidez.

Até quando a apresentação pélvica é normal

Esse é, talvez, o ponto mais importante para guardar. Por volta das 28–30 semanas, cerca de um em cada quatro bebês está em apresentação pélvica — e isso é totalmente normal. No útero ainda há bastante espaço e líquido amniótico, e o bebê fica cambalhotando e mudando de posição várias vezes ao dia.

Conforme cresce, o bebê vai ficando mais apertado, e a maioria assume a apresentação cefálica sozinha entre as 34 e as 37 semanas. No fim das contas, a termo, apenas cerca de 3–4% dos bebês continuam em apresentação pélvica. Em outras palavras, se falaram em "pélvica" com você entre as 30 e as 34 semanas, a chance de o bebê ainda se virar sozinho é muito alta.

Dá para ter uma ideia indireta da posição do bebê pelo lugar onde você sente os chutes mais fortes: na apresentação pélvica, os chutes dos pezinhos são sentidos na parte de baixo da barriga, e a cabeça — firme e arredondada — pode ser apalpada em cima. Mas as sensações em casa não são um diagnóstico, e não convém confiar nelas no lugar do exame. Sobre como muda a atividade do bebê, falamos em detalhe no artigo sobre a movimentação do bebê e o que é normal semana a semana.

Tipos de apresentação pélvica

A apresentação pélvica pode ser de vários tipos, e o tipo influencia bastante na escolha da conduta do parto:

• Pélvica incompleta, modo de nádegas (frank). É a variante mais comum. As perninhas do bebê ficam esticadas ao longo do corpo, com os pés perto do rosto, e só o bumbum fica voltado para a entrada da pelve. Essa apresentação é considerada a mais favorável.
• Pélvica completa (complete). O bebê fica sentado "de perninhas cruzadas": as pernas dobradas nas articulações do quadril e do joelho, com o bumbum e os pés voltados para baixo.
• Pélvica incompleta, modo de pés (footling). Uma ou as duas perninhas ficam voltadas para baixo, em direção ao canal de parto. Nessa variante, o risco de complicações no parto é maior, inclusive de prolapso de cordão.

À parte ficam a situação oblíqua e a situação transversa do bebê: aí já não é apresentação pélvica, e sim uma situação em que o bebê está atravessado na diagonal ou de lado no útero, sem nenhuma parte (cabeça ou nádegas) encaixada sobre a entrada da pelve. A situação transversa a termo é indicação de cesárea programada.

Por que o bebê fica sentado: causas e fatores de risco

Na maioria das vezes não dá para apontar uma causa única — o bebê simplesmente assumiu essa posição, e é acaso. Mas existem fatores que aumentam a probabilidade de apresentação pélvica:

• Prematuridade. Quanto menor a idade gestacional, mais frequentemente o bebê ainda não teve tempo de se virar — por isso, em partos prematuros, a apresentação pélvica é mais comum.
• Excesso ou pouco líquido amniótico (poli ou oligoâmnio). O excesso de líquido dá liberdade demais ao bebê, e a falta, ao contrário, dificulta que ele se vire.
• Gravidez múltipla. Gêmeos ou trigêmeos ficam apertados no útero, e pode faltar espaço para algum deles se virar de cabeça para baixo.
• Particularidades do útero. Anomalias na forma (por exemplo, útero bicorno ou em sela) e miomas grandes.
• Placenta prévia. Quando a placenta recobre a saída do útero, fica mais difícil para o bebê assumir a apresentação cefálica.
• Cordão umbilical curto ou circular de cordão, que limitam a mobilidade do bebê.
• Algumas particularidades do desenvolvimento do próprio bebê.

Importante: ter um fator de risco não significa que o bebê vai necessariamente ficar em apresentação pélvica, e a ausência deles não garante que ele vá se virar. Muitas vezes a apresentação pélvica aparece em mulheres totalmente saudáveis, sem uma única causa aparente.

Como se diagnostica a apresentação pélvica

Primeiro, o médico pode suspeitar de apresentação pélvica num exame externo comum da barriga — com as chamadas manobras de Leopold. O obstetra apalpa suavemente a barriga e identifica onde está a cabeça, firme e arredondada, onde está o bumbum e para que lado está voltada a coluna do bebê.

A posição do bebê é confirmada de forma definitiva no ultrassom. A ultrassonografia mostra com precisão não só o fato da apresentação pélvica, mas também o tipo (de nádegas ou de pés), a posição da cabeça, a quantidade de líquido e a localização da placenta — tudo o que é preciso para planejar os próximos passos. Em geral, a questão da posição do bebê passa a ser realmente relevante por volta das 34–36 semanas: antes disso, ainda é muito provável que ele se vire.

Dá para virar o bebê?

Se perto das 36 semanas o bebê ainda estiver sentado, isso não quer dizer que não há alternativas. Existe um método médico para ajudá-lo a se virar e existem métodos caseiros, com base científica mais fraca.

Versão cefálica externa (VCE, ECV)

A versão cefálica externa (nas fontes em inglês, ECV, external cephalic version) é um procedimento em que o médico, com as mãos e por fora da parede da barriga, "vira" delicadamente o bebê para a apresentação cefálica. Costuma ser feita entre 36 e 37 semanas em ambiente hospitalar, onde é possível fazer uma cesárea rapidamente, se necessário.

Como acontece: pode ser aplicado um medicamento para relaxar o útero, a posição e as condições do bebê são monitoradas por ultrassom e pelos batimentos cardíacos, e o médico, com movimentos suaves, empurra o bumbum para cima, ajudando o bebê a "rolar". A versão dá certo em cerca de metade das mulheres; às vezes o bebê volta à posição anterior e a tentativa pode ser repetida. O procedimento pode ser desconfortável, mas é feito sob monitoramento e, no geral, é considerado seguro.

A versão cefálica externa não serve para todas. Em geral, não é feita em casos de placenta prévia, depois da ruptura da bolsa, com sangramento, em alguns casos de cicatriz no útero, na gravidez múltipla e quando a cesárea já está programada por outros motivos. Se a versão é indicada para você, quem decide é o médico.

Métodos e exercícios caseiros

Na internet dá para encontrar muitos "exercícios para virar o bebê": posição de quatro apoios, inclinações da pelve, balanços. A eficácia comprovada deles é baixa, mas, numa gravidez que corre bem, as posturas suaves costumam não fazer mal e ajudam muitas mulheres a relaxar.

O mais recomendado costuma ser a posição genupeitoral (peito–joelhos): apoiar-se nos antebraços e nos joelhos de modo que a pelve fique mais alta que os ombros, e ficar assim por alguns minutos. A ideia é dar ao bebê mais espaço para se virar. Se quiser acrescentar movimento, faça isso dentro de um esforço seguro — falamos sobre ele no conteúdo sobre exercícios na gravidez. À parte, vale mencionar a moxabustão (queima de bastões de artemísia sobre um ponto no dedinho do pé) — um método da medicina tradicional chinesa: os dados sobre seus benefícios são contraditórios, e ele só deve ser usado sob acompanhamento de um profissional. Antes de tentar qualquer método, converse com o seu médico.

Como é o parto na apresentação pélvica

A segunda grande questão é como dar à luz se, a termo, o bebê continuou em apresentação pélvica. Aqui há dois caminhos, e a escolha é sempre feita junto com o médico, levando em conta o tipo de apresentação, o tamanho do bebê e da pelve, o seu histórico e a experiência da maternidade.

Cesárea programada

Hoje, na apresentação pélvica a termo, a cesárea programada é a escolha mais frequente. Grandes estudos mostraram que, para o bebê em apresentação pélvica, a cirurgia programada é, em média, mais segura do que o parto normal, por isso ela é recomendada para a maioria das mulheres. A cirurgia costuma ser marcada por volta das 39 semanas. Sobre como é a intervenção e a recuperação depois dela, falamos em detalhe no artigo sobre cesárea: indicações, cirurgia e recuperação.

Parto normal na apresentação pélvica

O parto normal na apresentação pélvica é possível, mas só em casos selecionados e sob certas condições: apresentação pélvica incompleta (modo de nádegas), bebê não muito grande, pelve de tamanho suficiente, ausência de outras complicações — e, o que é especialmente importante, uma equipe obstétrica experiente, que domine a técnica de assistência a esse tipo de parto. Se essas condições forem atendidas e você quiser ter parto normal, converse com antecedência sobre essa possibilidade com o médico e escolha uma maternidade onde isso seja praticado.

Quando procurar o médico com urgência

Na apresentação pélvica existe uma situação que exige atendimento imediato — a ruptura da bolsa (perda de líquido amniótico). Quando o que está encaixado é o bumbum ou os pés, eles não vedam a entrada da pelve tão bem quanto a cabeça, e junto com o líquido uma alça do cordão umbilical pode deslizar para o canal de parto (prolapso de cordão). Isso é perigoso para o bebê.

Por isso, se você está em apresentação pélvica e a bolsa rompeu ou começaram as contrações, entre em contato com a maternidade na hora e vá para lá, se possível deitada de lado. Para entender o que exatamente está acontecendo, ajuda o nosso conteúdo sobre como saber que o trabalho de parto começou. Também vale procurar o médico sem demora em caso de sangramento, dor forte na barriga ou redução perceptível dos movimentos do bebê.

Principais conclusões

• Apresentação pélvica é quando o bebê está posicionado de bumbum ou de pés para baixo, e não de cabeça.
• Até as 36 semanas isso é normal: a maioria dos bebês ainda se vira sozinha, e a termo só cerca de 3–4% continuam em apresentação pélvica.
• Existe a pélvica incompleta (modo de nádegas), a completa e a de pés; a situação oblíqua e a transversa são um caso à parte.
• Muitas vezes não dá para apontar a causa; entre os fatores de risco estão prematuridade, excesso e falta de líquido, gravidez múltipla, particularidades do útero e placenta prévia.
• A posição é confirmada por exame e ultrassom. Perto das 36–37 semanas pode ser oferecida a versão cefálica externa, que dá certo em cerca de metade das mulheres.
• Na apresentação pélvica a termo, a escolha mais frequente é a cesárea programada; o parto normal é possível em casos selecionados, com equipe experiente.
• Se a bolsa romper na apresentação pélvica, vá direto para a maternidade, pelo risco de prolapso de cordão.

Este artigo tem caráter informativo geral e não substitui a consulta individual com o médico. A conduta na apresentação pélvica, a possibilidade de versão cefálica externa e a via de parto são definidas pelo seu obstetra, levando em conta a sua situação.