Położenie miednicowe płodu: co robić i jak rodzić

Usłyszałaś, że dziecko leży „pośladkami w dół", czyli w położeniu miednicowym? Taką informację często przekazuje się na wizycie w trzecim trymestrze, a pierwsza reakcja jest niemal zawsze taka sama: niepokój i pytanie „jak ja teraz urodzę?". Spieszymy uspokoić: do 36. tygodnia położenie miednicowe jest czymś normalnym — większość dzieci ma jeszcze czas, żeby samodzielnie obrócić się główką w dół. A jeśli maluch pozostanie ułożony pośladkami w dół bliżej porodu, współczesne położnictwo dysponuje bezpiecznymi rozwiązaniami — od obrotu zewnętrznego po planowe cesarskie cięcie.

Omówmy spokojnie i po kolei: czym jest położenie miednicowe, jakie ma rodzaje, dlaczego powstaje, jak się je rozpoznaje i co realnie można zrobić — łącznie z tym, jak w takiej sytuacji przebiega poród.

Czym jest położenie miednicowe płodu

Pod koniec ciąży większość dzieci przyjmuje położenie główkowe — układa się główką w dół, ku wchodowi do miednicy mniejszej. To najwygodniejsze ułożenie do porodu. W położeniu miednicowym jest odwrotnie: w dół, ku drogom rodnym, zwrócone są pośladki lub nóżki dziecka, a główka znajduje się u góry, pod żebrami.

Samo położenie miednicowe nie jest chorobą ani patologią, lecz jedynie wariantem ułożenia płodu w macicy. Dziecko rośnie i rozwija się w nim tak samo jak wszystkie inne. Pytanie brzmi tylko, w jakim ułożeniu znajdzie się w chwili porodu, bo od tego zależy jego przebieg. Położenie miednicowe to jeden z tematów, które warto mieć na uwadze w trzecim trymestrze ciąży.

Do którego tygodnia położenie miednicowe to norma

To chyba najważniejsza rzecz, którą warto zapamiętać. W 28.–30. tygodniu w położeniu miednicowym znajduje się mniej więcej co czwarte dziecko — i jest to zupełnie normalne. W macicy jest jeszcze dużo miejsca i wód płodowych, maluch aktywnie fika koziołki i po kilka razy dziennie zmienia ułożenie.

W miarę wzrostu dziecku robi się ciaśniej i większość maluchów samodzielnie przyjmuje położenie główkowe do 34.–37. tygodnia. W efekcie w terminie porodu w położeniu miednicowym pozostaje tylko około 3–4% dzieci. Innymi słowy, jeśli o „miednicowym" powiedziano Ci w 30.–34. tygodniu, prawdopodobieństwo, że maluch jeszcze sam się obróci, jest bardzo wysokie.

Pośrednio o ułożeniu dziecka można wnioskować po tym, gdzie czujesz najsilniejsze kopnięcia: przy położeniu miednicowym kopnięcia nóżkami odczuwa się w dolnej części brzucha, a twardą, okrągłą główkę można wymacać u góry. Ale domowe odczucia to nie diagnoza — nie należy na nich polegać zamiast badania. O tym, jak zmienia się aktywność malucha, pisaliśmy szczegółowo w artykule o ruchach płodu i ich normach tydzień po tygodniu.

Rodzaje położenia miednicowego

Położenie miednicowe bywa różne, a od jego rodzaju w dużej mierze zależy wybór sposobu prowadzenia porodu:

• Położenie pośladkowe niezupełne (frank). Najczęstszy wariant. Nóżki dziecka są wyprostowane wzdłuż tułowia, a stopy znajdują się przy twarzy — ku wchodowi do miednicy zwrócone są tylko pośladki. Takie ułożenie uważa się za najkorzystniejsze.
• Położenie pośladkowe zupełne, pośladkowo-nóżkowe (complete). Maluch siedzi „po turecku": nogi zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, w dół zwrócone są zarówno pośladki, jak i stopy.
• Położenie stópkowe (footling). W dół, ku drogom rodnym, skierowana jest jedna lub obie nóżki. Przy tym wariancie ryzyko powikłań w czasie porodu, w tym wypadnięcia pępowiny, jest większe.

Osobno stoją położenie skośne i poprzeczne płodu: to już nie położenie miednicowe, lecz sytuacja, gdy dziecko leży ukośnie lub w poprzek macicy i nad wchodem do miednicy nie ma w ogóle części przodującej (główki ani pośladków). Położenie poprzeczne płodu w terminie porodu jest wskazaniem do planowego cesarskiego cięcia.

Dlaczego dziecko leży pośladkami w dół: przyczyny i czynniki ryzyka

Najczęściej nie da się wskazać jednoznacznej przyczyny — dziecko po prostu przyjęło takie ułożenie i jest to kwestia przypadku. Są jednak czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwo położenia miednicowego:

• Wcześniactwo. Im wcześniejszy tydzień, tym częściej dziecko nie zdążyło się jeszcze obrócić — dlatego przy porodzie przedwczesnym położenie miednicowe zdarza się częściej.
• Wielowodzie lub małowodzie. Nadmiar wód daje maluchowi zbyt dużo swobody, a ich niedobór, przeciwnie, utrudnia obrót.
• Ciąża mnoga. Bliźniętom i trojaczkom jest w macicy ciasno i któremuś z dzieci może zabraknąć miejsca na obrót główką w dół.
• Cechy budowy macicy. Wady anatomiczne (na przykład macica dwurożna lub siodłowata), duże mięśniaki.
• Łożysko przodujące. Gdy łożysko zasłania ujście macicy, dziecku trudniej przyjąć położenie główkowe.
• Krótka pępowina lub jej owinięcie, ograniczające ruchomość malucha.
• Niektóre cechy rozwoju samego dziecka.

Ważne: obecność czynnika ryzyka nie oznacza, że maluch na pewno pozostanie w położeniu miednicowym, a jego brak nie gwarantuje obrotu. Bardzo często położenie miednicowe występuje u całkowicie zdrowych kobiet, bez żadnej widocznej przyczyny.

Jak rozpoznaje się położenie miednicowe

Najpierw lekarz może podejrzewać położenie miednicowe podczas zwykłego badania zewnętrznego brzucha — za pomocą tak zwanych chwytów Leopolda. Położnik delikatnie bada brzuch i ustala, gdzie znajduje się twarda, okrągła główka, a gdzie pośladki i w którą stronę zwrócony jest grzbiet dziecka.

Ostatecznie ułożenie płodu potwierdza się w badaniu USG. Ultrasonografia dokładnie pokazuje nie tylko sam fakt położenia miednicowego, lecz także jego rodzaj (pośladkowe czy stópkowe), ułożenie główki, ilość wód i umiejscowienie łożyska — wszystko, co potrzebne do zaplanowania dalszego postępowania. Zwykle kwestia ułożenia dziecka staje się naprawdę istotna około 34.–36. tygodnia: do tego czasu obrót jest jeszcze bardzo prawdopodobny.

Czy można obrócić dziecko

Jeśli bliżej 36. tygodnia maluch nadal siedzi pośladkami w dół, nie znaczy to, że nie ma żadnych możliwości. Istnieje medyczny sposób, żeby pomóc mu się obrócić, oraz metody domowe, których podstawy naukowe są słabsze.

Obrót zewnętrzny płodu (ECV)

Obrót zewnętrzny płodu (w źródłach anglojęzycznych — ECV, external cephalic version) to zabieg, podczas którego lekarz rękami, przez powłoki brzucha, delikatnie „obraca" malucha do położenia główkowego. Przeprowadza się go zwykle w 36.–37. tygodniu w szpitalu, gdzie w razie potrzeby można szybko wykonać cesarskie cięcie.

Jak to wygląda: kobiecie można podać lek rozluźniający macicę, ułożenie i stan dziecka kontroluje się w USG oraz po tętnie, a lekarz płynnymi ruchami podpycha pośladki ku górze, pomagając dziecku „przetoczyć się". Obrót udaje się mniej więcej u połowy kobiet; czasem maluch wraca do poprzedniego ułożenia i próbę można powtórzyć. Zabieg bywa nieprzyjemny, ale przeprowadza się go pod nadzorem i ogólnie uważa za bezpieczny.

Obrót zewnętrzny nie jest odpowiedni dla każdej. Zwykle nie wykonuje się go przy łożysku przodującym, po odejściu wód, przy krwawieniu, w niektórych przypadkach przy bliźnie na macicy, przy ciąży mnogiej oraz gdy cesarskie cięcie i tak jest planowane z innych powodów. To, czy obrót jest odpowiedni właśnie dla Ciebie, decyduje lekarz.

Metody domowe i ćwiczenia

W internecie można znaleźć wiele „ćwiczeń na obrócenie malucha": pozycja kolankowo-łokciowa, przechylanie miednicy, kołysanie. Ich udowodniona skuteczność jest niewielka, ale przy prawidłowo przebiegającej ciąży łagodne pozycje zwykle nie szkodzą, a wielu kobietom pomagają się rozluźnić.

Najczęściej zaleca się pozycję kolankowo-łokciową (kolankowo-piersiową): oprzyj się na przedramionach i kolanach tak, aby miednica znajdowała się wyżej niż barki, i pozostań tak przez kilka minut. Chodzi o to, by dać maluchowi więcej miejsca na obrót. Jeśli chcesz dodać ruch, rób to w granicach bezpiecznego wysiłku — pisaliśmy o nim w materiale o ćwiczeniach w ciąży. Osobno wspomnijmy o moksie (przypalaniu cygarami z bylicy punktu na małym palcu u stopy) — metodzie z tradycyjnej medycyny chińskiej: dane o jej korzyściach są sprzeczne i należy ją stosować wyłącznie pod nadzorem specjalisty. Zanim wypróbujesz jakiekolwiek metody, omów je z lekarzem.

Jak przebiega poród przy położeniu miednicowym

Drugie ważne pytanie brzmi: jak rodzić, jeśli w terminie porodu maluch tak i pozostał w położeniu miednicowym. Są tu dwie drogi, a wyboru zawsze dokonuje się wspólnie z lekarzem, biorąc pod uwagę rodzaj położenia, wielkość dziecka i miednicy, Twój wywiad oraz doświadczenie szpitala.

Planowe cesarskie cięcie

Dziś przy donoszonym położeniu miednicowym planowe cesarskie cięcie jest najczęstszym wyborem. Duże badania wykazały, że dla dziecka w położeniu miednicowym planowa operacja jest średnio bezpieczniejsza niż poród naturalny, dlatego zaleca się ją większości kobiet. Operację planuje się zwykle bliżej 39. tygodnia. O tym, jak przebiega zabieg i rekonwalescencja po nim, pisaliśmy szczegółowo w artykule o cesarskim cięciu: wskazaniach, operacji i powrocie do formy.

Poród naturalny przy położeniu miednicowym

Poród naturalny przy położeniu miednicowym jest możliwy, ale tylko w wybranych przypadkach i pod pewnymi warunkami: położenie pośladkowe niezupełne, niezbyt duże dziecko, wystarczające wymiary miednicy, brak innych powikłań — i, co szczególnie ważne, doświadczony zespół położniczy, który zna technikę prowadzenia takich porodów. Jeśli te warunki są spełnione i chcesz rodzić naturalnie, omów taką możliwość z lekarzem z wyprzedzeniem i wybierz szpital, w którym się to praktykuje.

Kiedy trzeba pilnie zgłosić się do lekarza

Przy położeniu miednicowym jest sytuacja wymagająca natychmiastowej pomocy — odejście wód płodowych. Gdy przodują pośladki lub nóżki, nie zamykają one wchodu do miednicy tak szczelnie jak główka, i razem z wodami do dróg rodnych może wyślizgnąć się pętla pępowiny (wypadnięcie pępowiny). Jest to niebezpieczne dla malucha.

Dlatego jeśli masz położenie miednicowe i odeszły Ci wody lub zaczęły się skurcze — od razu skontaktuj się ze szpitalem i tam jedź, w miarę możliwości leżąc na boku. Zrozumieć, co dokładnie się dzieje, pomoże nasz materiał o tym, jak rozpoznać, że zaczął się poród. Bez zwłoki należy też zgłosić się do lekarza przy krwistej wydzielinie, silnym bólu brzucha lub wyraźnym osłabieniu ruchów dziecka.

Najważniejsze wnioski

• Położenie miednicowe to sytuacja, gdy dziecko ułożone jest pośladkami lub nóżkami w dół, a nie główką.
• Do 36. tygodnia jest to normalne: większość dzieci jeszcze sama się obraca, a do porodu w położeniu miednicowym pozostaje tylko około 3–4%.
• Wyróżnia się położenie pośladkowe niezupełne, zupełne oraz stópkowe; położenie skośne i poprzeczne płodu to osobna sytuacja.
• Często nie można wskazać przyczyny; wśród czynników ryzyka są wcześniactwo, wielo- i małowodzie, ciąża mnoga, cechy budowy macicy, łożysko przodujące.
• Ułożenie ustala się badaniem i w USG. Bliżej 36.–37. tygodnia mogą zaproponować obrót zewnętrzny płodu, który udaje się mniej więcej u połowy kobiet.
• Przy donoszonym położeniu miednicowym najczęściej wybiera się planowe cesarskie cięcie; poród naturalny jest możliwy w wybranych przypadkach z doświadczonym zespołem.
• Przy odejściu wód w położeniu miednicowym — od razu do szpitala ze względu na ryzyko wypadnięcia pępowiny.

Ten artykuł ma charakter ogólnoinformacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji lekarskiej. Sposób postępowania przy położeniu miednicowym, możliwość obrotu zewnętrznego oraz sposób rozwiązania ciąży ustala Twój lekarz ginekolog-położnik, uwzględniając Twoją sytuację.