Gravidanza gemellare: tipi, segni e rischi

La notizia di aspettare non uno ma due bambini scatena spesso una vera tempesta di emozioni, dalla gioia all'ansia. La gravidanza gemellare (quando nell'utero si sviluppa più di un feto contemporaneamente) richiede davvero un monitoraggio più attento, ma non è una condanna: con un buon controllo, la maggior parte di queste gravidanze si conclude bene. In questo articolo affrontiamo con calma le differenze tra una gravidanza gemellare (due bambini) e una trigemina (tre), che cosa sono i gemelli monozigoti e dizigoti, perché i medici parlano tanto di corionicità, chi ha più probabilità di aspettare gemelli, quali sono i segni e i rischi e come avviene il parto.

Che cos'è una gravidanza multipla

La gravidanza multipla è una gravidanza in cui si sviluppano due (gemelli), tre (trigemini) o più bambini. I gemelli sono nettamente più frequenti dei trigemini, mentre le gravidanze con un numero maggiore di feti sono rare. Negli ultimi decenni le gravidanze multiple sono aumentate in tutto il mondo, soprattutto per la diffusione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA, come la fecondazione in vitro/FIVET) e perché le donne partoriscono sempre più spesso in età più matura.

Anche se all'inizio le sensazioni possono assomigliare a quelle di una gravidanza singola, la gestione di una gravidanza gemellare è per molti versi diversa: le visite mediche e le ecografie saranno più numerose, e l'attenzione all'alimentazione, all'aumento di peso e al benessere sarà maggiore. Capire di che tipo di gemelli si tratta aiuta il medico a impostare per tempo il giusto piano di controlli.

Gemelli monozigoti e dizigoti: qual è la differenza

Tutte le gravidanze gemellari si dividono in due grandi tipi a seconda del numero di ovociti da cui hanno origine. È proprio questo a determinare se i bambini saranno identici come due gocce d'acqua o semplicemente simili a normali fratelli.

Gemelli dizigoti (eterozigoti)

I gemelli dizigoti si formano quando in uno stesso ciclo maturano e vengono fecondati contemporaneamente due ovociti diversi, da due spermatozoi diversi. Questi bambini (spesso chiamati semplicemente «fratelli gemelli») sono geneticamente simili non più di normali fratelli o sorelle: possono avere sesso diverso, aspetto diverso, gruppo sanguigno diverso. Sono proprio i gemelli dizigoti i più frequenti, ed è il loro numero a essere influenzato da ereditarietà, età e PMA. Ciascun bambino, in questo caso, ha sempre la propria placenta e il proprio sacco amniotico.

Gemelli monozigoti (omozigoti)

I gemelli monozigoti compaiono quando un unico ovocita fecondato si divide, nei primi giorni di sviluppo, in due (più raramente in tre). Questi gemelli hanno un patrimonio genetico praticamente identico, sono sempre dello stesso sesso e molto simili nell'aspetto: sono i cosiddetti gemelli «identici». A seconda del giorno in cui è avvenuta la divisione, possono avere due placente separate oppure una sola in comune — ed è proprio questo l'aspetto fondamentale per l'andamento della gravidanza.

Corionicità: perché è la domanda chiave del primo trimestre

Quando il ginecologo scopre una gravidanza gemellare, la prima domanda che pone all'ecografista non è «maschi o femmine», ma quale sia la corionicità. La corionicità indica se ogni bambino ha la propria placenta (corion) e il proprio sacco amniotico (amnios), oppure se i bambini condividono qualcosa. È da questo, e non dal fatto che i gemelli siano monozigoti o dizigoti, che dipendono soprattutto i rischi e la gestione della gravidanza.

Gemelli bicoriali (BCBA)

I gemelli bicoriali biamniotici (BCBA) rappresentano la situazione più favorevole: ogni bambino ha la propria placenta e il proprio sacco separati. I bambini si sviluppano in modo indipendente l'uno dall'altro e non condividono la circolazione sanguigna. Tutti i gemelli dizigoti sono bicoriali, così come una parte dei monozigoti. Questo tipo di gravidanza viene seguito con maggiore serenità, anche se comunque più attentamente di una gravidanza singola.

Gemelli monocoriali (MCBA e MCMA)

Gemelli monocoriali significa che i bambini hanno un'unica placenta in comune: questo accade solo nei gemelli monozigoti. Se ne distinguono due sottotipi. I gemelli monocoriali biamniotici (MCBA, «mono-bi») condividono la placenta ma hanno due sacchi separati. I gemelli monocoriali monoamniotici (MCMA, «mono-mono») condividono sia la placenta sia il sacco: è la variante più rara e quella che richiede i controlli più stretti.

Quando la placenta è condivisa, i vasi sanguigni dei bambini sono collegati tra loro; per questo proprio nei gemelli monocoriali può comparire una complicanza specifica — la sindrome da trasfusione feto-fetale (STFF, o TTTS), di cui parleremo più avanti. Ecco perché i gemelli monocoriali vengono seguiti più spesso e con maggiore attenzione, e si cerca di determinare la corionicità il prima possibile.

Chi ha più probabilità di aspettare gemelli

I gemelli monozigoti si formano in genere in modo casuale e con una frequenza pressoché uguale in tutte le donne. La probabilità di gemelli dizigoti, invece, è più alta in presenza di uno o più fattori:

• PMA e altre tecniche di procreazione assistita — con il trasferimento di più embrioni o la stimolazione dell'ovulazione la probabilità di gemelli aumenta naturalmente;
• età superiore ai 35 anni — l'organismo rilascia più spesso più di un ovocita per ciclo (ne parliamo più nel dettaglio nell'articolo sulla gravidanza dopo i 35 anni);
• familiarità per via materna — se nella famiglia della mamma ci sono stati gemelli dizigoti, la probabilità è più alta;
• gravidanze precedenti, soprattutto se gemellari;
• caratteristiche individuali, per esempio una statura più alta o una determinata corporatura.

È importante ricordare: la presenza di fattori di rischio non garantisce una gravidanza gemellare, e la loro assenza non la esclude. Solo l'ecografia può confermare una gravidanza multipla.

Segni e sintomi della gravidanza gemellare nelle prime settimane

A volte, ancora prima della prima ecografia, la donna avverte che «qualcosa è diverso dalla volta scorsa». I segni di una gravidanza gemellare non sono specifici, ma alcuni sono più frequenti:

• nausea più marcata — nausea e vomito intensi possono essere più evidenti a causa dei livelli ormonali più alti (che cosa fare con la nausea lo abbiamo spiegato nell'articolo sulla nausea in gravidanza);
• pancia che cresce rapidamente e un utero le cui dimensioni superano l'epoca gestazionale;
• livelli elevati di beta hCG — nella gravidanza gemellare l'ormone della gravidanza è spesso più alto di quanto atteso per l'epoca;
• stanchezza marcata, seno più sensibile, percezione precoce dei movimenti.

Nessuno di questi segni, da solo, dimostra una gravidanza gemellare: possono comparire anche in una gravidanza singola. Per questo non conviene autodiagnosticarsi in base all'intensità della nausea: solo l'esame ecografico può confermare con certezza una gravidanza multipla.

Come e quando si diagnostica una gravidanza multipla

Il più delle volte i gemelli si scoprono alla prima ecografia: di solito già tra la 6ª e la 9ª settimana si vedono due camere gestazionali o due battiti cardiaci. L'epoca ideale non solo per vedere i gemelli, ma anche per stabilire con precisione corionicità e amnioticità è il primo trimestre, intorno alle 11–14 settimane. In questo periodo il medico, grazie a segni ecografici particolari (i cosiddetti segno lambda e segno T nel punto di inserzione delle membrane), distingue in modo affidabile i gemelli bicoriali da quelli monocoriali. Più avanti diventa molto più difficile, ed è per questo che l'ecografia precoce è così importante.

In modo indiretto anche l'esame del sangue può far sospettare una gravidanza gemellare: nelle gravidanze multiple i valori di beta hCG per settimana sono spesso superiori alla media. Ma è solo un motivo per guardare più attentamente all'ecografia, non una diagnosi. Il tipo e il numero di feti si confermano sempre con l'ecografia.

Come viene seguita una gravidanza gemellare

La gravidanza multipla viene seguita in modo più attivo rispetto a quella singola. In pratica questo significa:

• visite più frequenti dal ginecologo e, di norma, monitoraggio in un centro con esperienza nella gestione delle gravidanze gemellari;
• più ecografie — per controllare la crescita di entrambi i bambini, la quantità di liquido amniotico e la circolazione sanguigna;
• nei gemelli monocoriali le ecografie sono particolarmente frequenti — spesso ogni 2 settimane a partire dalla 16ª settimana circa, per individuare per tempo la STFF e le differenze di crescita;
• controllo regolare della pressione, degli esami del sangue (compresa l'anemia) e valutazione del benessere generale.

Un calendario del genere può sembrare faticoso, ma è proprio il controllo frequente a permettere di individuare precocemente la maggior parte delle complicanze, quando sono più facili da gestire.

Rischi e possibili complicanze

La gravidanza gemellare è considerata una gravidanza a rischio più elevato, ma «rischio più elevato» non significa «ci saranno per forza problemi». Vuol dire soltanto che la probabilità di alcune condizioni è maggiore, e per questo vengono monitorate in modo specifico. Le più frequenti sono:

• Parto pretermine. È lo scenario più comune: più della metà dei gemelli nasce prima delle 37 settimane. Per questo è importante conoscere i segni del travaglio pretermine e rivolgersi tempestivamente al medico.
• Preeclampsia. L'aumento della pressione e la presenza di proteine nelle urine sono più frequenti nella gravidanza gemellare; per approfondire sintomi e controllo, leggi l'articolo sulla preeclampsia.
• Diabete gestazionale. Anche il rischio di glicemia elevata è più alto — che cos'è e come alimentarsi lo abbiamo spiegato nell'articolo sul diabete gestazionale.
• Anemia. Due bambini hanno bisogno di più ferro, per questo la carenza si sviluppa più spesso.
• Restrizione della crescita fetale (IUGR) e differenza di peso tra i bambini, soprattutto quando la placenta è condivisa.
• Sindrome da trasfusione feto-fetale (STFF) — una complicanza esclusiva dei gemelli monocoriali, in cui attraverso i vasi condivisi della placenta il sangue si distribuisce in modo non uniforme tra i bambini. Richiede un monitoraggio specifico e, se necessario, un trattamento in un centro di medicina perinatale.

Sembra impegnativo, ma la maggior parte di queste condizioni, se individuata per tempo, si tiene bene sotto controllo. È proprio per questo che serve un calendario di controlli più fitto.

Alimentazione, aumento di peso e vitamine

Nella gravidanza gemellare l'organismo ha bisogno di più «materiale da costruzione», ma questo non significa «mangiare per tre». È più sensato puntare sulla qualità dell'alimentazione: proteine a sufficienza, verdura, alimenti integrali, latticini e fonti di ferro. Il fabbisogno di ferro e acido folico nella gravidanza multipla è più alto, e il medico può consigliare uno schema particolare di integrazione — i dosaggi specifici vanno sempre concordati caso per caso, senza prescriverseli da soli.

Anche l'aumento di peso nella gravidanza gemellare è di solito maggiore rispetto a una gravidanza singola: per una donna normopeso prima della gravidanza il riferimento è spesso intorno ai 16–24 kg, ma l'intervallo obiettivo per te lo stabilirà il medico tenendo conto del peso di partenza e del benessere. Un aumento di peso graduale e regolare è un buon segno che i bambini ricevono nutrimento sufficiente.

Il parto gemellare: epoca e modalità

I gemelli nascono quasi sempre prima del termine, ed è normale. Le epoche indicative del parto dipendono dalla corionicità:

• gemelli bicoriali (BCBA) — di solito intorno alle 37–38 settimane;
• gemelli monocoriali biamniotici (MCBA) — di norma un po' prima, intorno alle 36 settimane;
• gemelli monocoriali monoamniotici (MCMA) — molto prima, più spesso tra le 32 e le 34 settimane, e sempre con taglio cesareo.

La modalità del parto viene scelta caso per caso. Il parto naturale nella gravidanza gemellare è possibile e spesso decorre bene — soprattutto se il primo bambino è posizionato con la testa in basso e non ci sono altre controindicazioni. Il taglio cesareo è consigliato, per esempio, quando il primo bambino è in posizione sfavorevole, nei gemelli monoamniotici, nei trigemini, in caso di alcune complicanze o per altre indicazioni ostetriche — dell'intervento e del recupero abbiamo parlato nell'articolo sul taglio cesareo. La decisione finale la prende il medico insieme a te, in prossimità del parto.

Quando rivolgersi subito al medico

Contatta immediatamente il tuo medico o rivolgiti al pronto soccorso se compaiono:

• contrazioni dolorose regolari, dolori di trazione al basso ventre o senso di pressione prima del termine;
• perdita di liquido amniotico o qualsiasi perdita di sangue;
• mal di testa intenso, «mosche volanti» davanti agli occhi, gonfiore di viso e mani, dolore acuto sotto le costole a destra — possibili segni di preeclampsia;
• riduzione marcata o assenza dei movimenti fetali;
• febbre alta, vomito intenso e persistente, capogiri o svenimento.

Punti chiave

• La gravidanza multipla comprende gemelli, trigemini e oltre; con un buon monitoraggio la maggior parte di queste gravidanze si conclude bene.
• I gemelli dizigoti (eterozigoti) nascono da due ovociti e sono simili a normali fratelli; i monozigoti (omozigoti) da un solo ovocita e sono gemelli «identici».
• Conta soprattutto la corionicità: la bicoriale (ogni bambino con la propria placenta) decorre più tranquilla, la monocoriale (placenta condivisa) richiede controlli più frequenti per il rischio di STFF.
• La probabilità di gemelli è più alta con la PMA, dopo i 35 anni e con familiarità per via materna.
• I segni (nausea marcata, pancia che cresce in fretta, beta hCG elevato) fanno solo sospettare — a confermare i gemelli è solo l'ecografia, e la corionicità si stabilisce al meglio tra le 11 e le 14 settimane.
• I rischi principali sono parto pretermine, preeclampsia, diabete gestazionale, anemia e restrizione della crescita; si tengono sotto controllo con controlli frequenti.
• Il parto è di solito prima del termine (intorno alle 36–37 settimane) e la modalità viene scelta dal medico in base alla posizione dei bambini e alla corionicità.

Questo articolo ha carattere puramente informativo e non sostituisce una consulenza medica personalizzata. Ogni gravidanza gemellare è unica: parla del piano di controlli, dell'alimentazione e del parto con il tuo ginecologo.