Gravidez de gêmeos: tipos, sinais e riscos

Descobrir que você espera não um, mas dois bebês de uma vez costuma trazer uma verdadeira onda de emoções — da alegria à ansiedade. A gravidez de gêmeos (quando mais de um bebê se desenvolve ao mesmo tempo no útero) realmente exige um acompanhamento mais atento, mas não é motivo para pânico: com um bom controle, a maioria dessas gestações termina bem. Neste artigo, vamos explicar com calma como os gêmeos se diferenciam dos trigêmeos, o que são gêmeos idênticos e fraternos, por que os médicos falam tanto em corionicidade, quem tem mais chance de esperar gêmeos, quais são os sinais e os riscos e como é o parto.

O que é gravidez múltipla (gemelar)

A gravidez múltipla é aquela em que se desenvolvem dois (gêmeos), três (trigêmeos) ou mais bebês. A gestação de gêmeos é bem mais comum do que a de trigêmeos, e as gravidezes com mais fetos são raras. Nas últimas décadas, a gravidez múltipla tem se tornado mais frequente no mundo todo, principalmente por causa da popularização das técnicas de reprodução assistida (FIV, TRA) e do fato de as mulheres estarem tendo filhos em idade mais madura.

Embora as sensações no início possam se parecer com as de uma gravidez comum, o acompanhamento de gêmeos é bem diferente: haverá mais consultas e mais ultrassons, e a atenção à alimentação, ao ganho de peso e ao bem-estar será mais rigorosa. Entender exatamente que tipo de gêmeos você espera ajuda o médico a montar, com antecedência, o plano de acompanhamento certo.

Gêmeos idênticos e fraternos: qual a diferença

Todos os gêmeos se dividem em dois grandes tipos, dependendo de quantos óvulos os originaram. É isso que define se os bebês serão idênticos como duas gotas d'água ou apenas parecidos como irmãos comuns.

Gêmeos fraternos (bivitelinos ou dizigóticos)

Os gêmeos fraternos surgem quando, em um mesmo ciclo, amadurecem e são fecundados dois óvulos diferentes — por dois espermatozoides diferentes. Esses bebês (também chamados de gêmeos bivitelinos) são geneticamente tão parecidos quanto irmãos comuns: podem ter sexos diferentes, aparência diferente e tipos sanguíneos diferentes. São justamente os gêmeos fraternos os mais frequentes, e é o número deles que sofre influência da hereditariedade, da idade e da FIV. Nesse caso, cada bebê sempre tem a sua própria placenta e a sua própria bolsa amniótica.

Gêmeos idênticos (univitelinos ou monozigóticos)

Os gêmeos idênticos aparecem quando um único óvulo fecundado se divide em dois (mais raramente, em três) nos primeiros dias de desenvolvimento. Esses gêmeos têm um conjunto de genes praticamente igual, são sempre do mesmo sexo e muito parecidos fisicamente — são os famosos gêmeos "idênticos". Dependendo do dia em que ocorreu a divisão, eles podem ter duas placentas separadas ou uma placenta em comum — e é justamente isso que é fundamental para a evolução da gravidez.

Corionicidade: por que é a principal pergunta do primeiro trimestre

Quando o obstetra descobre que são gêmeos, a primeira pergunta que ele faz ao especialista em ultrassom não é "meninos ou meninas", e sim qual é a corionicidade. A corionicidade mostra se cada bebê tem a sua própria placenta (córion) e a sua própria bolsa amniótica (âmnio) ou se os bebês dividem alguma coisa entre si. É disso, e não do fato de serem idênticos ou fraternos, que dependem principalmente os riscos e a conduta do acompanhamento.

Gêmeos dicoriônicos (DCDA)

Os gêmeos dicoriônicos diamnióticos (DCDA) são a situação mais favorável: cada bebê tem a sua própria placenta e a sua própria bolsa. Os bebês se desenvolvem de forma independente um do outro e não compartilham a circulação sanguínea. Todos os gêmeos fraternos são dicoriônicos, assim como parte dos idênticos. Essa gravidez é acompanhada de forma mais tranquila, ainda que com mais cuidado do que uma gestação de um único bebê.

Gêmeos monocoriônicos (MCDA e MCMA)

Os gêmeos monocoriônicos têm uma placenta em comum — isso só acontece com gêmeos idênticos. Aqui existem dois subtipos. Os gêmeos monocoriônicos diamnióticos (MCDA, mono-di) têm placenta em comum, mas duas bolsas separadas. Os gêmeos monocoriônicos monoamnióticos (MCMA, mono-mono) compartilham tanto a placenta quanto a bolsa; é o tipo mais raro e o que exige controle especial.

Com uma placenta em comum, os vasos sanguíneos dos bebês ficam interligados, por isso apenas nos gêmeos monocoriônicos pode ocorrer uma complicação específica — a síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), sobre a qual falaremos mais adiante. Por isso, os gêmeos monocoriônicos são acompanhados com mais frequência e atenção, e procura-se determinar a corionicidade o quanto antes.

Quem tem mais chance de ter gêmeos

Os gêmeos idênticos surgem, em geral, ao acaso e com uma frequência mais ou menos igual em todas as mulheres. Já a probabilidade de ter gêmeos fraternos é maior quando há um ou mais destes fatores:

• FIV e outras técnicas de reprodução assistida — com a transferência de vários embriões ou a estimulação da ovulação, a chance de gêmeos aumenta naturalmente;
• idade acima dos 35 anos — o corpo libera com mais frequência mais de um óvulo por ciclo (saiba mais no artigo sobre gravidez depois dos 35 anos);
• histórico familiar por parte da mãe — se na família materna já houve gêmeos fraternos, a probabilidade é maior;
• já ter tido partos anteriores, especialmente de gêmeos;
• características individuais — como uma estatura mais alta ou determinado tipo físico.

É importante lembrar: a presença de fatores de risco não garante gêmeos, e a ausência deles não os descarta. Só o ultrassom pode confirmar uma gravidez múltipla.

Sinais e sintomas de gravidez de gêmeos no início

Às vezes, mesmo antes do primeiro ultrassom, a mulher sente que "algo está diferente da última vez". Os sinais de gêmeos não são específicos, mas alguns deles aparecem com mais frequência:

• enjoo mais intenso — as náuseas e os vômitos podem ser mais fortes por causa dos níveis mais altos de hormônios (o que fazer com o enjoo, explicamos no artigo sobre enjoo na gravidez);
• barriga que cresce rápido e um útero com tamanho maior do que o esperado para as semanas de gestação;
• níveis altos de beta hCG — na gravidez de gêmeos, o hormônio da gestação costuma estar mais alto do que o esperado para as semanas;
• cansaço acentuado, sensibilidade nos seios e a percepção precoce dos movimentos.

Nenhum desses sinais, sozinho, prova que são gêmeos — todos eles também acontecem em uma gravidez comum. Por isso, não vale a pena se autodiagnosticar pela intensidade do enjoo: só o exame de ultrassom é capaz de confirmar com segurança uma gravidez múltipla.

Como e quando a gravidez de gêmeos é diagnosticada

Na maioria das vezes, os gêmeos são descobertos no primeiro ultrassom — em geral, entre a 6ª e a 9ª semana já dá para ver dois sacos gestacionais ou dois batimentos cardíacos. O momento ideal para não só enxergar os gêmeos, mas também determinar com precisão a corionicidade e a amnionicidade é o primeiro trimestre, por volta das 11 a 14 semanas. Nessa fase, por meio de sinais ultrassonográficos específicos (os chamados sinais lambda e T no ponto de inserção das membranas), o médico distingue com segurança os gêmeos dicoriônicos dos monocoriônicos. Mais tarde, isso fica bem mais difícil, e por isso o ultrassom precoce é tão importante.

De forma indireta, o exame de sangue também pode sugerir gêmeos: na gravidez múltipla, o nível de beta hCG por semana costuma estar acima da média. Mas isso é apenas um motivo para olhar o ultrassom com mais atenção, e não um diagnóstico. O tipo e o número de bebês são sempre confirmados pelo ultrassom.

Como é o acompanhamento da gravidez de gêmeos

A gravidez múltipla é acompanhada de forma mais ativa do que a de um único bebê. Na prática, isso significa:

• consultas mais frequentes com o obstetra e, em geral, acompanhamento em um serviço com experiência em gestações de gêmeos;
• mais ultrassons — para acompanhar o crescimento dos dois bebês, a quantidade de líquido amniótico e a circulação sanguínea;
• nos gêmeos monocoriônicos, os ultrassons são feitos com frequência ainda maior — muitas vezes a cada 2 semanas a partir, mais ou menos, da 16ª semana, para perceber a tempo a STFF e as diferenças de crescimento;
• controle regular da pressão, exames de sangue (inclusive para anemia) e conversa sobre como você está se sentindo.

Essa agenda pode parecer cansativa, mas é justamente o acompanhamento frequente que permite identificar cedo a maioria das complicações, quando é mais fácil lidar com elas.

Riscos e possíveis complicações

A gravidez de gêmeos é considerada uma gestação de alto risco — mas "alto risco" não é o mesmo que "vai haver problemas com certeza". Significa apenas que a probabilidade de algumas condições é maior, por isso elas são monitoradas de perto. As mais comuns são:

• Parto prematuro. É o cenário mais comum: mais da metade dos gêmeos nasce antes das 37 semanas. Por isso, é importante conhecer os sinais de trabalho de parto prematuro e procurar o médico a tempo.
• Pré-eclâmpsia. A pressão alta e a proteína na urina são mais frequentes na gravidez de gêmeos; saiba mais sobre os sintomas e o controle no artigo sobre pré-eclâmpsia.
• Diabetes gestacional. O risco de açúcar alto no sangue também é maior — o que é isso e como se alimentar, explicamos no artigo sobre diabetes gestacional.
• Anemia. Dois bebês precisam de mais ferro, por isso a deficiência aparece com mais frequência.
• Restrição do crescimento fetal (RCF) e diferença de peso entre os bebês, especialmente quando há placenta em comum.
• Síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) — uma complicação exclusiva dos gêmeos monocoriônicos, quando o sangue se redistribui de forma desigual entre os bebês pelos vasos compartilhados da placenta. Ela exige acompanhamento especial e, se necessário, tratamento em um centro de referência (perinatal).

Parece muita coisa, mas a maioria dessas condições é bem controlada quando identificada a tempo. É exatamente para isso que serve uma agenda de acompanhamento mais intensa.

Alimentação, ganho de peso e vitaminas

Na gravidez de gêmeos, o corpo precisa de mais "material de construção", mas isso não significa "comer por três". O mais sensato é focar na qualidade da alimentação: proteína suficiente, verduras e legumes, alimentos integrais, laticínios e fontes de ferro. A necessidade de ferro e ácido fólico na gravidez múltipla é maior, e o médico pode recomendar um esquema específico de suplementação — as doses exatas devem sempre ser combinadas individualmente, nunca por conta própria.

O ganho de peso na gravidez de gêmeos também costuma ser maior do que na de um único bebê: para uma mulher com peso normal antes da gestação, a referência costuma ficar em torno de 16 a 24 kg, mas o intervalo ideal para você será definido pelo médico, levando em conta o seu peso inicial e como você está se sentindo. Um ganho de peso gradual e constante é um bom sinal de que os bebês estão recebendo nutrição suficiente.

Parto de gêmeos: quando e de que forma

Os gêmeos quase sempre nascem antes do termo, e isso é normal. As semanas aproximadas do parto dependem da corionicidade:

• gêmeos dicoriônicos (DCDA) — em geral por volta das 37 a 38 semanas;
• monocoriônicos diamnióticos (MCDA) — normalmente um pouco antes, por volta das 36 semanas;
• monocoriônicos monoamnióticos (MCMA) — bem mais cedo, geralmente entre 32 e 34 semanas, e sempre por cesárea.

A forma do parto é definida individualmente. O parto normal de gêmeos é possível e muitas vezes ocorre bem — sobretudo quando o primeiro bebê está de cabeça para baixo e não há outras contraindicações. A cesárea é recomendada, por exemplo, quando o primeiro bebê está em uma posição desfavorável, nos gêmeos monoamnióticos, nos trigêmeos, em algumas complicações ou por outras indicações obstétricas — sobre a cirurgia e a recuperação, falamos no artigo sobre cesárea. A decisão final é tomada pelo médico junto com você, mais perto do parto.

Quando procurar o médico com urgência

Entre em contato imediatamente com o seu médico ou procure atendimento de emergência se surgirem:

• contrações regulares, dores puxadas no baixo-ventre ou sensação de pressão antes do tempo;
• perda de líquido ou qualquer sangramento;
• dor de cabeça forte, "moscas" ou pontos brilhantes na visão, inchaço no rosto e nas mãos, dor intensa embaixo das costelas do lado direito — possíveis sinais de pré-eclâmpsia;
• redução perceptível ou ausência dos movimentos dos bebês;
• febre alta, vômitos fortes e persistentes, tontura ou desmaio.

Principais conclusões

• A gravidez múltipla inclui gêmeos, trigêmeos ou mais; com um bom acompanhamento, a maioria dessas gestações termina bem.
• Os gêmeos fraternos (dizigóticos) vêm de dois óvulos e são como irmãos comuns; os idênticos (monozigóticos) vêm de um só óvulo e são os gêmeos "idênticos".
• O mais importante é a corionicidade: a dicoriônica (cada bebê com a sua placenta) evolui de forma mais tranquila; a monocoriônica (placenta em comum) exige controle mais frequente por causa do risco de STFF.
• A chance de gêmeos é maior com FIV, depois dos 35 anos e quando há histórico familiar por parte da mãe.
• Os sinais (enjoo intenso, barriga que cresce rápido, beta hCG alto) apenas levantam a suspeita — só o ultrassom confirma os gêmeos, e a corionicidade é mais bem determinada entre a 11ª e a 14ª semana.
• Os principais riscos são parto prematuro, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, anemia e restrição de crescimento; todos são mantidos sob controle com acompanhamento frequente.
• O parto costuma acontecer antes do termo (por volta das 36 a 37 semanas), e a forma de nascimento é definida pelo médico conforme a posição dos bebês e a corionicidade.

Este artigo tem caráter informativo geral e não substitui a consulta individual com o médico. Cada gravidez múltipla é única — converse sobre o plano de acompanhamento, a alimentação e o parto com o seu obstetra.