Vitamine in gravidanza: quali prendere e a che dose

Lo scaffale degli integratori per la gravidanza mette in soggezione: decine di confezioni, formulazioni diverse, versioni «premium» ed «economiche», caramelle gommose e capsule grandi come un fagiolo. E su quasi ognuna c'è scritto che proprio quella è la più indispensabile. Capire cosa funziona davvero e cosa è solo marketing non è affatto semplice.

La buona notizia: l'elenco dei nutrienti con benefici dimostrati in gravidanza è piuttosto breve. Qui vediamo se serve davvero un integratore multivitaminico in gravidanza, quali dosi indicano le linee guida internazionali (ACOG, OMS, CDC, NASEM/IOM), cosa cambia trimestre per trimestre e cosa è meglio evitare nella composizione. Sono informazioni generali, non una prescrizione: lo schema preciso lo stabilisce il tuo medico, in base agli esami e alla tua situazione.

Servono le vitamine in gravidanza se ci si alimenta bene?

L'alimentazione è la base, e nessun barattolo può sostituirla. Ma ci sono nutrienti difficili da coprire con la sola dieta proprio nel momento in cui sono cruciali.

L'acido folico è l'esempio principale: il tubo neurale del bambino si chiude intorno al 28° giorno di gravidanza, spesso prima ancora del ritardo mestruale, e non è possibile «recuperare» dopo con l'alimentazione. Il fabbisogno di ferro nel terzo trimestre quasi raddoppia rispetto a prima della gravidanza. In molte aree lo iodio nella dieta è semplicemente scarso. Per questo l'OMS, nelle raccomandazioni sull'assistenza prenatale, indica l'assunzione quotidiana di ferro e acido folico per tutte le donne in gravidanza, mentre l'ACOG considera le vitamine prenatali un complemento a un'alimentazione equilibrata, non un suo sostituto.

In parole semplici: l'integratore è un'assicurazione per quando l'alimentazione non basta. Tanto più che, tra nausee, doppi turni di lavoro e avversione verso metà degli alimenti, la «dieta perfetta» è rara. Di come impostare l'alimentazione in questo periodo abbiamo parlato in dettaglio nell'articolo su cosa non mangiare in gravidanza.

A chi serve in particolare un integratore prenatale

• a chi segue una dieta vegetariana o vegana (B12, ferro, iodio, DHA, colina);
• in caso di gravidanza gemellare;
• se tra una gravidanza e l'altra è passato meno di un anno;
• dopo un intervento di chirurgia bariatrica o in presenza di malattie che compromettono l'assorbimento;
• in caso di nausea e vomito intensi, quando l'alimentazione è molto limitata;
• in caso di anemia accertata o ferritina bassa;
• in caso di gravidanza in età adolescenziale;
• in caso di diete restrittive, intolleranza al lattosio o esclusione di interi gruppi alimentari;
• durante l'assunzione di alcuni farmaci (per esempio antiepilettici) — qui lo schema lo stabilisce sempre il medico.

Acido folico: da qui parte tutto

È l'unico nutriente che si inizia a prendere prima della gravidanza. CDC e ACOG raccomandano a chiunque possa avere una gravidanza 400 mcg di acido folico al giorno — almeno un mese (meglio 1–3 mesi) prima del concepimento, per ridurre il rischio di difetti del tubo neurale. Durante la gravidanza il fabbisogno totale di folati è di circa 600 mcg al giorno, di solito già coperto dagli integratori standard.

Discorso a parte per la dose da 4 mg (4000 mcg). Se ne parla quando in passato c'è stata una gravidanza con difetto del tubo neurale o in presenza di altre indicazioni. Una dose simile la prescrive solo il medico, e non va raggiunta assumendo più integratori insieme: insieme all'acido folico riceveresti un eccesso degli altri componenti, vitamina A compresa.

Sulle forme: le prove di efficacia nella prevenzione dei difetti del tubo neurale si basano proprio sull'acido folico sintetico. Il metilfolato è un'alternativa accettabile, ma non ha senso pagarlo di più «per sicurezza», e l'ACOG non raccomanda il test di routine per le mutazioni MTHFR nelle donne sane. Quando iniziare, quanto assumerne e fino a quando: ne parliamo in dettaglio nell'articolo sull'acido folico in gravidanza.

Ferro: non a tutte «per sicurezza», ma a molte

La dose giornaliera raccomandata di ferro in gravidanza è 27 mg (NASEM/IOM), ed è più o meno la quantità contenuta negli integratori per la gravidanza con ferro. Per prevenire l'anemia l'OMS propone 30–60 mg di ferro elementare al giorno; nelle aree in cui l'anemia è diffusa si sceglie una dose vicina al limite superiore.

Le dosi terapeutiche, invece, non sono più prevenzione. Si prescrivono quando c'è una carenza di ferro o un'anemia confermate dagli esami: emocromo (emoglobina) e ferritina. L'ACOG raccomanda di controllare il sangue per l'anemia alla prima visita e di nuovo tra la 24ª e la 28ª settimana. Il punto è che «più ferro per tutte» non è più sicuro: l'eccesso dà più spesso effetti collaterali ed è tollerato peggio. Cosa significano i valori degli esami e qual è l'emoglobina normale in gravidanza lo spieghiamo nell'articolo sull'anemia in gravidanza.

Come assumere il ferro perché venga assorbito

• Con la vitamina C: un bicchiere di succo d'arancia, una fetta di limone nell'acqua o un pezzetto di peperone accanto migliorano l'assorbimento.
• Non assumerlo con tè, caffè, cacao o latte: tannini e calcio ne ostacolano l'assorbimento. Distanzia l'assunzione da queste bevande di almeno 1–2 ore.
• Separato dal calcio: se il medico ha prescritto entrambi, assumili in momenti diversi della giornata.
• Effetti collaterali: stitichezza, feci scure (è normale e non pericoloso), nausea, senso di pesantezza allo stomaco. Aiutano acqua, fibre e movimento; se non basta, parla con il medico di un'altra formulazione o di un diverso schema di assunzione, senza interromperlo in silenzio.
• In caso di nausea intensa, per molte è più facile prendere l'integratore la sera o dopo i pasti.

Iodio: una piccola dose che conta molto

Lo iodio serve agli ormoni tiroidei, che influenzano direttamente lo sviluppo del cervello del bambino. Il fabbisogno in gravidanza è di 220 mcg al giorno, in allattamento di 290 mcg (NASEM/IOM); l'OMS indica 250 mcg. ACOG e American Thyroid Association raccomandano che l'integratore contenga 150 mcg di iodio (sotto forma di ioduro di potassio): il resto si copre di solito con l'alimentazione e il sale iodato.

Il problema è che lo iodio non è presente in tutti gli integratori prenatali: controlla la composizione. È particolarmente importante nelle aree con carenza di iodio, che in Italia hanno riguardato a lungo diverse zone. Attenzione però: di più non è meglio: il livello massimo tollerabile per gli adulti è di 1100 mcg al giorno, e anche un eccesso di iodio disturba il funzionamento della tiroide. Per lo stesso motivo è meglio evitare gli integratori a base di laminaria e alghe marine: la dose di iodio che contengono è imprevedibile. Se hai problemi alla tiroide, lo schema va valutato a parte — vedi l'articolo su tiroide e TSH per trimestre.

Vitamina D e calcio

La dose raccomandata di vitamina D in gravidanza è 600 UI (15 mcg) al giorno; nella maggior parte degli integratori ce ne sono 400 UI, il resto arriva da alimentazione e sole. L'ACOG non raccomanda di dosare la 25(OH)D di routine a tutte le donne in gravidanza, ma in caso di carenza accertata il medico può prescriverne di più: dosi dell'ordine di 1000–2000 UI al giorno sono considerate sicure. Il livello massimo tollerabile è 4000 UI, e gli schemi «d'urto» senza esami né prescrizione sono una cattiva idea. La carenza è più probabile se esci poco al sole, tieni la pelle coperta, vivi alle latitudini settentrionali o hai la pelle scura.

Il calcio in gravidanza serve in quantità di circa 1000 mg al giorno (1300 mg per le future mamme di 14–18 anni). È davvero meglio assumerlo dagli alimenti: latticini, bevande vegetali arricchite, tofu, semi di sesamo, pesce in scatola con la lisca, verdure a foglia verde. In una compressa multivitaminica l'intero fabbisogno giornaliero non ci sta, perciò di solito ne contiene 100–300 mg: è normale. Gli integratori di calcio a parte l'OMS li raccomanda dove l'apporto di calcio è basso, per ridurre il rischio di preeclampsia, e li prescrive il medico.

Omega-3 e DHA: cosa è dimostrato e cosa no

Il DHA (acido docosaesaenoico) è un acido grasso con cui si costruiscono il cervello e la retina del bambino, soprattutto nel terzo trimestre. Cosa mostrano gli studi: assumere omega-3 in gravidanza riduce il rischio di parto pretermine. Ciò che gli studi non confermano è che l'integratore, da solo, renda il bambino più intelligente; le belle promesse sulle confezioni qui vanno oltre i dati.

L'ACOG raccomanda 2–3 porzioni (circa 230–340 g a settimana) di pesce a basso contenuto di mercurio: salmone, sardine, sgombro atlantico, aringa, merluzzo. Se non mangi pesce, parla con il medico di un integratore di DHA — la dose tipica negli integratori prenatali è 200–300 mg; per le vegane esistono versioni ricavate dalle alghe. Importante: non sostituirlo con l'olio di fegato di merluzzo, ricco di retinolo (vitamina A).

Colina, B12 e B6: quelli di cui ci si dimentica

La colina è il nutriente più sottovalutato della gravidanza. Il fabbisogno è di 450 mg al giorno (550 mg in allattamento), e nella maggior parte degli integratori è scarsa o del tutto assente. La fonte migliore è l'alimentazione: un uovo grande ne fornisce circa 147 mg, ed è abbondante in carne, pesce, prodotti a base di soia e legumi.

La vitamina B12: 2,6 mcg al giorno. È presente solo negli alimenti di origine animale, perciò per le vegane e le vegetariane strette l'integratore è indispensabile: una carenza nella mamma significa carenza nel bambino. Controlla che la B12 sia presente nel tuo integratore.

La vitamina B6 (piridossina) è il caso in cui una vitamina funziona come un farmaco: l'ACOG la raccomanda come prima linea contro nausea e vomito in gravidanza, da sola o insieme alla doxilamina. Dose e schema li stabilisce il medico. Cos'altro aiuta ad affrontare questo periodo lo trovi nell'articolo sulla nausea in gravidanza. Un cenno alle diffuse prescrizioni di magnesio con B6: le prove di efficacia sono più deboli di quanto si creda, perciò è meglio decidere insieme al medico e non su consiglio di una chat.

Cosa è meglio evitare

• Dosi elevate di vitamina A in forma di retinolo. Il livello massimo tollerabile è 3000 mcg RAE (10.000 UI) al giorno; oltre può essere pericoloso per lo sviluppo del bambino. Nell'integratore la vitamina A dovrebbe essere circa pari al fabbisogno giornaliero e prevalentemente sotto forma di beta-carotene, che è sicuro. Integratori a parte con retinolo, olio di fegato di merluzzo e grandi porzioni di fegato: da evitare.
• Megadosi «500% del fabbisogno». Di più non è più utile; per le vitamine liposolubili (A, D, E, K) c'è anche un rischio di accumulo.
• Due integratori contemporaneamente. Prenatale + «multivitaminico da donna» + un «integratore per capelli» a parte: è il modo più comune per superare senza accorgersene i limiti massimi.
• Integratori a base di erbe e «tisane per la gravidanza». La loro composizione e i dosaggi sono regolamentati meno rigidamente rispetto ai farmaci, e la sicurezza della maggior parte delle erbe in gravidanza non è studiata.
• Integratori «per sicurezza»: per le difese immunitarie, l'energia, la bellezza. Mostra al medico tutto ciò che assumi, anche ciò che sembra innocuo.

Come leggere l'etichetta e non spendere troppo

Prendi la confezione e controlla con una breve check-list:

• acido folico — 400–800 mcg;
• iodio — circa 150 mcg (spesso assente nella composizione);
• ferro — circa 27 mg, salvo diversa prescrizione medica;
• vitamina D — 400–600 UI (di più solo su prescrizione);
• vitamina B12 — particolarmente importante con un'alimentazione vegetale;
• vitamina A — prevalentemente beta-carotene, senza quantità «d'urto» di retinolo;
• calcio — una dose piccola, è normale; il resto lo prendiamo dagli alimenti;
• DHA — non è presente in tutti gli integratori, a volte è in una capsula separata.

Un paio di dettagli pratici. Le forme gommose (caramelle) quasi mai contengono ferro — per una questione di sapore — e spesso non contengono neppure iodio; sono un'opzione comoda in caso di forte nausea, ma la composizione va sempre ricontrollata. Prezzo non è sinonimo di qualità: le parole «biologico», «naturale», «premium» non dicono nulla sui dosaggi, mentre un semplice integratore economico con la composizione giusta funziona quanto uno costoso. E se l'odore o la dimensione della capsula provocano nausea, non è un capriccio: ha senso cercare un'altra forma, perché il miglior integratore è quello che riesci davvero a prendere.

Vitamine per trimestre: cosa conta di più e quando

Prima del concepimento e primo trimestre

L'essenziale è l'acido folico (da iniziare 1–3 mesi prima del concepimento) e lo iodio. Il fabbisogno di ferro non è ancora aumentato, mentre la nausea può ostacolare l'assunzione: prova a prendere l'integratore la sera, dopo i pasti, o a suddividerlo. Se il vomito non ti fa trattenere nemmeno l'acqua, è un motivo per rivolgerti al medico, non per sopportare.

Secondo trimestre

La nausea di solito si attenua e l'appetito torna: è il momento giusto per mettere a posto l'alimentazione. Aumenta il volume del sangue e con esso il fabbisogno di ferro; tra la 24ª e la 28ª settimana di solito si ripete l'esame del sangue per l'anemia. Vitamina D e calcio lavorano per lo scheletro del bambino, che si sta mineralizzando attivamente.

Terzo trimestre

È il picco del fabbisogno di ferro e il periodo di crescita più rapida del cervello, quindi contano DHA e colina. Calcio e vitamina D si continuano. In questa fase molte hanno a che fare con la stitichezza: fibre, acqua e movimento aiutano più che sospendere il ferro.

Dopo il parto e durante l'allattamento

Di solito si continua con l'integratore: il fabbisogno di iodio è persino più alto (290 mcg), restano importanti B12, vitamina D e ferro se ci sono state perdite di sangue o anemia. Se allatti e segui un'alimentazione vegetale, la B12 è indispensabile.

Quando rivolgersi al medico e cosa discutere

Parla con il medico se:

• stai programmando una gravidanza, per iniziare in tempo l'acido folico;
• in passato hai avuto una gravidanza con difetto del tubo neurale, oppure hai epilessia, diabete, obesità, malattie gastrointestinali o interventi allo stomaco;
• segui un'alimentazione vegetariana o vegana;
• gli esami mostrano emoglobina o ferritina basse, oppure avverti forte stanchezza, fiato corto o vertigini;
• il ferro ti causa forte stitichezza, dolore addominale o non riesci ad assumerlo;
• la nausea ti impedisce di prendere l'integratore;
• assumi già più integratori e non sei sicura che non si sovrappongano.

Di solito alla visita si controlla l'emocromo e, se serve, ferritina, TSH, vitamina D e B12 (secondo le indicazioni, non a tutte indistintamente). Un'altra abitudine utile è portare alla visita la foto della composizione di tutti i tuoi barattoli: così è più facile per il medico individuare doppioni e cose superflue.

In sintesi

• L'integratore multivitaminico in gravidanza è un complemento all'alimentazione, non un suo sostituto.
• Acido folico 400 mcg al giorno, da iniziare 1–3 mesi prima del concepimento; la dose da 4 mg solo su prescrizione medica.
• Ferro: 27 mg al giorno, le dosi terapeutiche in base agli esami; da assumere con la vitamina C, non con tè, caffè e calcio.
• Iodio 220 mcg (290 mcg in allattamento): controlla che sia presente nel tuo integratore.
• Vitamina D 600 UI, calcio 1000 mg: il calcio meglio dagli alimenti.
• Gli omega-3 riducono il rischio di parto pretermine; le promesse di un «bambino più intelligente» sono marketing.
• Colina e B12 vengono spesso dimenticate, soprattutto con un'alimentazione vegetale.
• Evita dosi elevate di retinolo, megadosi, integratori a base di erbe e due integratori insieme.

Questo articolo ha carattere puramente informativo e non sostituisce il parere del medico. Le dosi e l'effettiva necessità di qualsiasi integratore in gravidanza le stabilisce il tuo medico, tenendo conto degli esami e del tuo stato di salute.