Vitaminas na gravidez: quais tomar e em que doses

A prateleira de vitaminas para gestantes é assustadora: dezenas de caixas, composições diferentes, versões «premium» e «econômicas», gomas mastigáveis e cápsulas do tamanho de um feijão. E quase todas dizem que aquela é justamente a mais indispensável. Entender o que realmente funciona e o que é só marketing não é simples.

A boa notícia: a lista de nutrientes com benefício comprovado na gravidez é bem curta. Abaixo, vamos ver se você realmente precisa de um polivitamínico para gestantes, quais doses as recomendações internacionais indicam (ACOG, OMS, CDC, NASEM/IOM), o que muda a cada trimestre e o que é melhor evitar na composição. Isto é uma informação geral, não uma prescrição: o esquema específico é definido pelo seu médico, com base nos seus exames e na sua situação.

Preciso de um polivitamínico para gestantes se me alimento bem?

A alimentação é a base, e nenhum frasco a substitui. Mas há nutrientes difíceis de obter da dieta comum justamente no momento em que são críticos.

O ácido fólico é o principal exemplo: o tubo neural do bebê se fecha por volta do 28º dia de gravidez, muitas vezes antes mesmo do atraso menstrual, e depois é impossível «compensar» com comida. A necessidade de ferro no terceiro trimestre quase dobra em relação ao período pré-gestacional. Em muitas regiões, simplesmente há pouco iodo na alimentação. Por isso a OMS, nas recomendações de pré-natal, orienta o uso diário de ferro e ácido fólico por todas as gestantes, e o ACOG considera as vitaminas pré-natais um complemento a uma alimentação equilibrada, não um substituto dela.

Em outras palavras: o polivitamínico é um seguro para quando a comida não dá conta. Ainda mais porque, com enjoo, jornada dupla e aversão a metade dos alimentos, a «dieta ideal» é rara. Sobre como organizar a alimentação nesse período, escrevemos em detalhe no artigo sobre alimentação na gravidez.

Para quem o polivitamínico é especialmente importante

• vegetarianas e veganas (B12, ferro, iodo, DHA, colina);
• em gestação múltipla (gemelar);
• se o intervalo entre gestações foi menor que um ano;
• após cirurgia bariátrica ou em doenças que prejudicam a absorção;
• em caso de náuseas e vômitos intensos, quando a alimentação fica muito limitada;
• com anemia confirmada ou ferritina baixa;
• em gestação na adolescência;
• em dietas restritivas, intolerância a laticínios, exclusão de grupos inteiros de alimentos;
• ao usar certos medicamentos (por exemplo, antiepilépticos) — aqui o esquema é sempre definido pelo médico.

Ácido fólico: por onde tudo começa

É o único nutriente cujo uso começa antes da gravidez. O CDC e o ACOG recomendam a todas as pessoas que podem engravidar 400 mcg de ácido fólico por dia — pelo menos um mês (idealmente de 1 a 3 meses) antes da concepção, para reduzir o risco de defeitos do tubo neural. Durante a gravidez, a necessidade total de folato é de cerca de 600 mcg por dia, e nos polivitamínicos padrão isso costuma estar coberto.

Um caso à parte é a dose de 4 mg (4000 mcg). Ela é discutida quando houve uma gestação anterior com defeito do tubo neural ou existem outras indicações. Essa dose é prescrita apenas pelo médico e não deve ser obtida tomando vários polivitamínicos ao mesmo tempo: junto com o ácido fólico, você receberia excesso dos demais componentes, inclusive vitamina A.

Sobre as formas: as evidências de prevenção de defeitos do tubo neural foram construídas justamente sobre o ácido fólico sintético. O metilfolato é uma alternativa aceitável, mas pagar mais caro por ele «por precaução» não faz sentido, e o ACOG não recomenda o exame de rotina para mutações do MTHFR em mulheres saudáveis. Quando começar, quanto tomar e até quando — em detalhe no artigo sobre ácido fólico na gravidez.

Ferro: não é «por precaução» para todas, mas para muitas

A quantidade diária recomendada de ferro na gravidez é 27 mg (NASEM/IOM), e é mais ou menos isso que as vitaminas pré-natais com ferro contêm. Para prevenir a anemia, a OMS sugere de 30 a 60 mg de ferro elementar por dia; em regiões onde a anemia é comum, escolhe-se a dose mais próxima do limite superior.

Já as doses terapêuticas não são prevenção. Elas são prescritas quando há deficiência de ferro ou anemia confirmadas por exames: hemograma completo (hemoglobina) e ferritina. O ACOG recomenda avaliar o sangue quanto à anemia no início do pré-natal e novamente entre 24 e 28 semanas. A ideia é que «mais ferro para todo mundo» não é mais seguro: o excesso costuma dar mais efeitos colaterais e é pior tolerado. O que significam os números do exame e qual é a hemoglobina normal na gestante, explicamos no material sobre anemia na gravidez.

Como tomar o ferro para que ele seja bem absorvido

• Com vitamina C — um copo de suco de laranja, uma rodela de limão na água ou um pedaço de pimentão ao lado aumentam a absorção.
• Não tome com chá, café, cacau nem leite: os taninos e o cálcio atrapalham a absorção. Separe o ferro dessas bebidas por pelo menos 1 a 2 horas.
• Longe do cálcio — se o médico prescreveu os dois, tome-os em horários diferentes do dia.
• Efeitos colaterais: prisão de ventre, fezes escuras (isso é normal e não é perigoso), náusea, peso no estômago. Ajudam água, fibras e movimento; se não melhorar, converse com o médico sobre outra forma ou outro esquema de uso, em vez de simplesmente abandonar.
• Em caso de muita náusea, para muitas mulheres é mais fácil tomar o polivitamínico à noite ou após a refeição.

Iodo: uma dose pequena de grande importância

O iodo é necessário para os hormônios da tireoide, que influenciam diretamente o desenvolvimento do cérebro do bebê. A recomendação na gravidez é 220 mcg por dia, e na amamentação 290 mcg (NASEM/IOM); a OMS orienta 250 mcg. O ACOG e a Associação Americana de Tireoide recomendam que o polivitamínico contenha 150 mcg de iodo (na forma de iodeto de potássio) — o restante geralmente vem da comida e do sal iodado.

O problema é que nem todas as vitaminas pré-natais contêm iodo — confira a composição. Isso é especialmente importante se você vive em uma região com carência de iodo. E mais não é melhor: o limite superior tolerável para adultos é de 1100 mcg por dia, e o excesso de iodo também atrapalha o funcionamento da tireoide. Pela mesma razão, não vale a pena tomar suplementos com kelp e algas marinhas: a dose de iodo neles é imprevisível. Se você tem problemas de tireoide, o esquema é discutido à parte — veja o artigo sobre tireoide e TSH por trimestre.

Vitamina D e cálcio

A recomendação de vitamina D na gravidez é 600 UI (15 mcg) por dia; na maioria dos polivitamínicos há 400 UI, e o resto vem da comida e do sol. O ACOG não recomenda dosar a 25(OH)D de rotina em todas as gestantes, mas, com deficiência confirmada, o médico pode prescrever mais: doses da ordem de 1000 a 2000 UI por dia são consideradas seguras. O limite superior tolerável é de 4000 UI, e esquemas «de ataque» sem exames e sem prescrição são má ideia. A deficiência é mais provável se você fica pouco no sol, cobre a pele, vive em uma região com pouca luz solar ou tem a pele mais escura.

Na gravidez são necessários cerca de 1000 mg de cálcio por dia (1300 mg para futuras mães de 14 a 18 anos). E ele realmente é melhor obtido da comida: laticínios, bebidas vegetais fortificadas, tofu, gergelim, peixe enlatado com espinhas, folhas verdes. A dose diária completa simplesmente não cabe no comprimido do polivitamínico, por isso ali costuma haver de 100 a 300 mg — e isso é normal. Suplementos de cálcio à parte, a OMS recomenda onde o consumo de cálcio é baixo — para reduzir o risco de pré-eclâmpsia, e quem os prescreve é o médico.

Ômega-3 e DHA: o que está comprovado e o que não está

O DHA (ácido docosahexaenoico) é um ácido graxo que forma o cérebro e a retina do bebê, de modo especialmente intenso no terceiro trimestre. O que os estudos mostram: tomar ômega-3 na gravidez reduz o risco de parto prematuro. O que os estudos não confirmam é que o suplemento, por si só, deixe o bebê mais inteligente; as promessas bonitas das embalagens vão além dos dados.

O ACOG recomenda de 2 a 3 porções (cerca de 230 a 340 g por semana) de peixes com baixo teor de mercúrio: salmão, sardinha, cavala do Atlântico, arenque, bacalhau. Se você não come peixe, converse com o médico sobre um suplemento de DHA — a dose típica nas vitaminas pré-natais é de 200 a 300 mg; para veganas há opções feitas de algas. Importante: não substitua isso por óleo de fígado de bacalhau — ele tem muito retinol (vitamina A).

Colina, B12 e B6 — os esquecidos

Colina — o nutriente mais subestimado da gravidez. A recomendação é 450 mg por dia (550 mg na amamentação), e na maioria dos polivitamínicos há pouca ou nenhuma. A melhor fonte é a comida: um ovo grande fornece cerca de 147 mg, e há bastante colina em carnes, peixes, produtos à base de soja e leguminosas.

Vitamina B12 — 2,6 mcg por dia. Ela está presente apenas em produtos de origem animal, por isso para veganas e vegetarianas estritas o suplemento é indispensável: a deficiência na mãe significa deficiência no bebê. Confira se há B12 no seu polivitamínico.

Vitamina B6 (piridoxina) — é o caso em que a vitamina funciona como remédio: o ACOG a recomenda como primeira linha para náuseas e vômitos da gravidez, isolada ou junto com a doxilamina. A dose e o esquema são definidos pelo médico. O que mais ajuda a atravessar esse período está no artigo sobre enjoo na gravidez. À parte, sobre as populares prescrições de magnésio com B6: as evidências são mais fracas do que se costuma pensar, por isso a decisão deve ser tomada junto com o médico, e não por conselho de grupo de mensagens.

O que é melhor evitar

• Altas doses de vitamina A na forma de retinol. O limite superior tolerável é de 3000 mcg RAE (10 000 UI) por dia; acima disso pode ser perigoso para o desenvolvimento do bebê. No polivitamínico, a vitamina A deve estar em torno da recomendação diária e, de preferência, na forma de betacaroteno — que é seguro. Suplementos de retinol à parte, óleo de fígado de bacalhau e grandes porções de fígado ficam de fora.
• Megadoses de «500% do valor diário». Mais não é mais saudável; para as vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) há ainda o risco de acúmulo.
• Dois polivitamínicos ao mesmo tempo. Pré-natal + «multivitamínico feminino» + uma «vitamina para o cabelo» à parte é a maneira mais comum de ultrapassar os limites superiores sem perceber.
• Suplementos fitoterápicos e «chás para gestantes». A composição e as doses são reguladas de forma mais frouxa que a dos medicamentos, e a segurança da maioria das ervas na gravidez não foi estudada.
• Suplementos «por precaução» — para imunidade, energia, beleza. Mostre ao médico tudo o que você toma, inclusive o que parece inofensivo.

Como ler o rótulo e não pagar a mais

Pegue a embalagem e confira com uma checklist curta:

• ácido fólico — 400 a 800 mcg;
• iodo — cerca de 150 mcg (item que costuma faltar na composição);
• ferro — aproximadamente 27 mg, se o médico não prescreveu de outra forma;
• vitamina D — 400 a 600 UI (mais do que isso, só com prescrição);
• vitamina B12 — especialmente importante na alimentação vegetal;
• vitamina A — predominantemente betacaroteno, sem quantidades «de ataque» de retinol;
• cálcio — uma dose pequena, e isso é normal; o resto vem da comida;
• DHA — não está em todos os polivitamínicos, às vezes vem em cápsula separada.

Alguns detalhes práticos. As formas mastigáveis (gomas) quase nunca contêm ferro — por causa do sabor — e muitas vezes também não têm iodo; são uma opção prática em caso de muita náusea, mas a composição precisa ser conferida. Preço não é sinônimo de qualidade: as palavras «orgânico», «natural» e «premium» não dizem nada sobre as doses, e um polivitamínico simples e barato, com a composição certa, funciona tão bem quanto um caro. E se o cheiro ou o tamanho da cápsula provocam náusea — isso não é frescura: vale procurar outra forma, porque o melhor polivitamínico é aquele que você realmente toma.

Vitaminas por trimestre: o que é mais importante e quando

Antes de engravidar e primeiro trimestre

O essencial é o ácido fólico (começar de 1 a 3 meses antes da concepção) e o iodo. A necessidade de ferro ainda não aumentou, mas a náusea pode atrapalhar o uso: experimente tomar o polivitamínico à noite, após a refeição, ou dividir a dose. Se o vômito não deixa reter nem água — isso é motivo para procurar o médico, e não para aguentar.

Segundo trimestre

A náusea geralmente diminui, o apetite volta — é a hora de ajustar a alimentação. O volume de sangue aumenta e, com ele, a necessidade de ferro; entre 24 e 28 semanas costuma-se repetir o exame de sangue para anemia. A vitamina D e o cálcio trabalham a favor do sistema ósseo do bebê, que se mineraliza ativamente.

Terceiro trimestre

Pico da necessidade de ferro e período de crescimento mais rápido do cérebro — o que torna importantes o DHA e a colina. Continuamos com cálcio e vitamina D. Muitas nessa fase enfrentam prisão de ventre: fibras, água e movimento ajudam mais do que suspender o ferro.

Após o parto e na amamentação

O polivitamínico geralmente continua: a necessidade de iodo é ainda maior (290 mcg), e são relevantes B12, vitamina D e ferro, se houve perda de sangue ou anemia. Se você amamenta e segue uma alimentação vegetal, a B12 é indispensável.

Quando procurar o médico e o que discutir

Converse com o médico se:

• você está planejando engravidar — para começar o ácido fólico a tempo;
• houve uma gestação anterior com defeito do tubo neural, ou você tem epilepsia, diabetes, obesidade, doenças do trato digestivo ou cirurgias no estômago;
• você é vegetariana ou vegana;
• os exames mostram hemoglobina ou ferritina baixas, ou você sente muita fraqueza, falta de ar ou tontura;
• o suplemento de ferro causa muita prisão de ventre, dor abdominal, ou você não consegue tomá-lo;
• a náusea atrapalha o uso do polivitamínico;
• você já toma vários suplementos e não tem certeza se eles se duplicam.

Normalmente, na consulta são avaliados o hemograma completo e, se necessário, a ferritina, o TSH, a vitamina D e a B12 (conforme indicação, não para todo mundo). Outro hábito útil é levar à consulta uma foto da composição de todos os seus frascos: assim fica mais fácil para o médico enxergar duplicidades e excessos.

Resumo do essencial

• O polivitamínico para gestantes é um complemento à alimentação, não um substituto dela.
• Ácido fólico 400 mcg por dia — começar de 1 a 3 meses antes da concepção; a dose de 4 mg — só com prescrição médica.
• Ferro: recomendação de 27 mg por dia, doses terapêuticas conforme exames; tomar com vitamina C, longe de chá, café e cálcio.
• Iodo 220 mcg (290 mcg na amamentação) — confira se ele está no seu polivitamínico.
• Vitamina D 600 UI, cálcio 1000 mg — o cálcio, de preferência, da comida.
• O ômega-3 reduz o risco de parto prematuro; as promessas de «bebê mais inteligente» são marketing.
• Colina e B12 costumam ser esquecidas, sobretudo na alimentação vegetal.
• Evite altas doses de retinol, megadoses, suplementos fitoterápicos e dois polivitamínicos ao mesmo tempo.

Este artigo tem caráter informativo geral e não substitui a consulta médica. As doses e a necessidade de qualquer suplemento na gravidez são definidas pelo seu médico, considerando seus exames e seu estado de saúde.