Rh faktor v těhotenství a Rh inkompatibilita

Při plánování nebo na začátku těhotenství jste šla na odběr krve — a dozvěděla se, že máte negativní Rh faktor. A pak jste na internetu narazila na strašidelné slovo „Rh inkompatibilita“ (někdy též „Rh konflikt“). Klid: negativní Rh faktor sám o sobě není nemoc ani rozsudek, ale jednoduše vlastnost vaší krve, podobně jako barva očí.

V tomto článku si jednoduchými slovy vysvětlíme, co je Rh faktor a kdy v těhotenství skutečně vzniká Rh inkompatibilita, proč první těhotenství obvykle probíhá klidně, čím může ohrozit miminko a — hlavně — jak moderní prevence dělá z těžkých následků vzácnost. S obyčejnou injekcí imunoglobulinu může žena s negativním Rh faktorem donosit a porodit zdravé děti jedno za druhým.

Co je Rh faktor a Rh inkompatibilita

Rh faktor (antigen D) je bílkovina na povrchu červených krvinek, erytrocytů. Buď je přítomná, nebo chybí. Když bílkovina je, mluvíme o Rh pozitivní krvi (Rh+), když chybí — o Rh negativní (Rh−). Rh pozitivní je zhruba 85 % lidí, zbytek je Rh negativní. Jde o vrozenou vlastnost, která obvykle nijak neovlivňuje vaše zdraví.

Komplikace může nastat jen v jediné situaci: když je maminka Rh negativní a miminko Rh pozitivní. Takový Rh faktor dítě zdědí po tatínkovi. Organismus maminky se v krvi dítěte setká s „neznámou“ bílkovinou D, může ji považovat za cizí a začne tvořit ochranné protilátky — a právě to je Rh inkompatibilita (imunizace neboli senzibilizace).

Kdy k inkompatibilitě určitě nedojde

Je důležité vědět, že obávat se rozhodně nemusí každá. K Rh inkompatibilitě nedojde, pokud:

• máte pozitivní Rh faktor — pak vůbec nezáleží na tom, jaký Rh faktor má tatínek a miminko;
• Rh negativní jsou maminka i tatínek — dítě pak bude také Rh negativní;
• miminko zdědilo negativní Rh faktor (to se stává i u Rh pozitivního tatínka).

A ještě jedna častá záměna: krevní skupina (systém AB0) a Rh faktor jsou dvě různé věci. „Konflikt v krevní skupině“ také existuje, ale obvykle probíhá mírněji a předchází se mu jinak. Tady mluvíme právě o Rh faktoru (antigenu D).

Proč je první těhotenství obvykle bezpečné

Dobrá zpráva: při prvním těhotenství Rh inkompatibilita nejčastěji nestihne uškodit. Za normálních okolností se krev maminky a miminka nemísí — odděluje je placenta. Znatelné množství erytrocytů dítěte se do krevního oběhu maminky dostane zpravidla až u porodu, při odloučení placenty nebo při krvácení.

Proto se protilátky, pokud se vůbec začnou tvořit, objeví až ke konci prvního těhotenství nebo po porodu — prvnímu miminku obvykle uškodit nestihnou. Imunitní systém si ale antigen D „zapamatuje“. Při dalším těhotenství s Rh pozitivním dítětem se protilátky tvoří rychleji a ve větším množství — a tehdy už mohou přes placentu proniknout k miminku. Právě proto je prevence důležitá už od úplně prvního těhotenství, i když probíhá naprosto ideálně.

Co je hemolytické onemocnění plodu a novorozence (HON)

Když mateřské protilátky proniknou přes placentu, napadají erytrocyty miminka a ničí je. Tento stav se nazývá hemolytické onemocnění plodu a novorozence (HON). Kvůli rozpadu červených krvinek se u dítěte může rozvinout:

• anémie — nedostatek erytrocytů a hemoglobinu (co vlastně znamená nízký hemoglobin, jsme popsali v článku o anémii v těhotenství);
• žloutenka — po narození kůže zežloutne kvůli bilirubinu, produktu rozpadu erytrocytů;
• v těžkých případech edémová forma (hydrops plodu), kdy se v tkáních hromadí tekutina.

Zní to vážně — a ano, bez sledování to nebezpečné je. Právě proto ale existuje promyšlený systém vyšetření a prevence, díky kterému je dnes těžké HON vzácné.

Jak probíhá sledování těhotenství při negativním Rh faktoru

Pokud jste Rh negativní, lékař bude tuto vlastnost hlídat od samého začátku. Plán obvykle vypadá takto.

Vyšetření protilátek

Při vstupní návštěvě se spolu s dalšími odběry vyšetří krevní skupina, Rh faktor a anti-D protilátky (nepřímý Coombsův test neboli „titr protilátek“). Je to součást základního screeningu v těhotenství. Když protilátky nejsou, odběr se v čase opakuje — takto se sleduje, zda nezačala imunizace. Užitečné je předem zjistit i Rh faktor tatínka dítěte.

Ultrazvuk a dopplerovské měření

Pokud se protilátky přece jen objeví, miminko se sleduje pozorněji. Jednou z klíčových metod je dopplerovské měření: měření rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně plodu při ultrazvuku. Podle něj lze anémii u dítěte tušit ještě před narozením, a to bez jakéhokoli vpichu. Jak ultrazvukové vyšetření probíhá obecně, jsme rozebrali v článku o prvním ultrazvuku v těhotenství.

Když miminko potřebuje pomoc

Když je anémie plodu výrazná, pomáhá nitroděložní transfuze krve — výkon, který se provádí ve specializovaných centrech. Po narození se při žloutence používá fototerapie (léčba světlem), méně často jiné metody. Zdůrazněme ale: k tomu dochází zřídka, zvlášť když je prevence provedena včas.

Hlavní hrdina — anti-D imunoglobulin

Nejdůležitější na celém tématu je, že Rh inkompatibilitě lze předejít. Používá se k tomu anti-D imunoglobulin (v zahraničí známý pod názvy RhoGAM a dalšími). Naváže erytrocyty dítěte, které se dostaly do krve maminky, dřív, než na ně stihne zareagovat imunitní systém — a protilátky se pak netvoří. Zjednodušeně řečeno, injekce imunitu „odvede jinam“ a nedovolí jí antigen D si zapamatovat.

Imunoglobulin se obvykle podává:

• přibližně ve 28. týdnu těhotenství — plánovaná prenatální prevence;
• do 72 hodin po porodu, pokud je novorozenec Rh pozitivní;
• po jakékoli situaci, kdy se krev miminka mohla dostat do krevního oběhu maminky.

K takovým situacím patří potrat a zamlklé těhotenství, interrupce, mimoděložní těhotenství, amniocentéza a odběr choriových klků (invazivní diagnostika), krvácení během těhotenství i úraz břicha. Ve všech těchto případech je důležité co nejdříve říct lékaři, že jste Rh negativní — a probrat, zda je potřeba dávka imunoglobulinu.

Ještě jedna moderní možnost: v některých zemích se Rh faktor budoucího dítěte určuje předem z krve maminky (neinvazivní test z DNA plodu, podobný testu NIPT). Pokud je miminko Rh negativní, prenatální prevence nemusí být vůbec potřeba. Dostupnost takového testu se liší — zeptejte se svého lékaře.

Lze s negativním Rh faktorem porodit zdravé děti?

Ano — a to je hlavní závěr. Díky prevenci anti-D imunoglobulinem se z těžké Rh inkompatibility, kdysi častého a nebezpečného problému, stala vzácnost. Žena s negativním Rh faktorem může donosit první, druhé i další děti — za předpokladu, že se imunoglobulin podá včas při každém těhotenství a po každé „rizikové“ události.

Zvlášť ke druhému a dalším porodům s negativním Rh faktorem: právě tady je prevence obzvlášť důležitá, protože riziko imunizace se sčítá. Pokud se při minulých těhotenstvích imunoglobulin nepodával nebo už byly zjištěny protilátky, postup se volí individuálně — s častějším sledováním. Proto je tak cenné říct lékaři celou historii: kolik jste měla těhotenství, porodů, ukončení a zda vám dřív imunoglobulin podávali.

Kdy jednat bez odkladu

Pokud jste Rh negativní, v těchto situacích se co nejdříve spojte s lékařem — může být potřeba imunoglobulin do 72 hodin:

• jakékoli krvácení nebo špinění z rodidel;
• úraz nebo silná rána do břicha (například při pádu nebo autonehodě);
• podezření na potrat nebo vymizení příznaků těhotenství;
• po výkonech — amniocentéze, odběru choriových klků, zevním obratu plodu.

To hlavní stručně

• Negativní Rh faktor je normální varianta, ne nemoc; sám o sobě nebrání donosit zdravé miminko.
• Rh inkompatibilita hrozí jen u dvojice „maminka Rh−, miminko Rh+“; při pozitivním Rh faktoru maminky k ní nedochází.
• První těhotenství obvykle probíhá klidně — protilátky nestihnou uškodit; riziko roste u dalších.
• Při negativním Rh faktoru se kontrolují protilátky (Coombsův test) a v případě potřeby se miminko sleduje na ultrazvuku s dopplerem.
• Anti-D imunoglobulin přibližně ve 28. týdnu a do 72 hodin po porodu, stejně jako po potratu, interrupci, krvácení nebo úrazu, spolehlivě předchází inkompatibilitě.
• Díky moderní prevenci se z těžkého hemolytického onemocnění novorozenců stala vzácnost.

Tento článek má obecný informační charakter a nenahrazuje individuální konzultaci s lékařem. O tom, jaká konkrétní vyšetření a podání imunoglobulinu potřebujete, rozhoduje váš gynekolog-porodník s ohledem na vaši situaci.